Дело № 1-93/11

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

ИМЕНЕМ УКРАИНІ

02 июля 2013 года Балаклавского районный суд города Севастополя в составе:

председательствующего - судьи Мурадян Р.П.,

при секретарях - Бойко М.С., Черкасовой С.Р.

с участием прокуроров - СбытовойЕ.В., Шаповалова В.В., Клюевой А.В., Бунь Н.Н.,

потерпевшей - ОСОБА_4,

защитника - адвоката - ОСОБА_33

подсудимого - ОСОБА_6

рассмотрев в открытом судебном заседании в зале Балаклавского районного суда города Севастополя уголовное дело по обвинению:

ОСОБА_6, ІНФОРМАЦІЯ_1, уроженца города Севастополя, русского, гражданина Украины, имеющего высшее медицинское образование, женатого, не работающего, зарегистрированного и проживающего по адресу: АДРЕСА_1, ранее не судимого,

в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 140 УК Украины,

У С Т А Н О В И Л:

Органами досудебного следствия ОСОБА_6, обвиняется в том, что занимая должность врача-анестезиолога отделения анестезиологии Севастопольской городской больницы № 9, ненадлежащее исполнил свои профессиональные обязанности при следующих обстоятельствах.

18 сентября 2008 года в 09 часов 30 минут в Севастопольскую городскую больницу № 9 по направлению Городского территориального медицинского объединения г. Евпатории поступила больная ОСОБА_7, 1954 года рождения, с диагнозом: Закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости от 16 сентября 2008 года.

В Севастопольской городской больнице № 9 проводилось обследование ОСОБА_7 в связи с помещением на операцию по эндопротезированию сустава.

В связи с ухудшением самочувствия ОСОБА_7 14 октября 2008 года в 19.00 часов в помещении Севастопольской городской больницы № 9 по адресу г. Севастополь, ул. Мира, 5, врачом ОСОБА_6 была безосновательно проведена медицинская манипуляция: пункция и катетеризация подключичной вены в условиях реанимирования больной, в ходе чего им были допущены тактические и технические ошибки, в результате которых ОСОБА_7 получила следующие телесные повреждения:

- одиночное проникающее колото-резаное ранение грудной клетки в подключичной области справа, три непроникающих колотых ранения правой подключичной области: от раны № 1 в правой подключичной области отходит раневой канал, проходящий через подключичную мышцу, повреждая по ходу подключичную артерию, далее поднимается кверху в сторону надгортанника справа, повреждает гортанную вену, щитовидно-подъязычную мышцу и мембрану, где слепо заканчивается в грушевидном кармане надгортанника справа, ход раневого канала справа налево снизу вверх, длиной до 13 см;

- от раны № 2 в правой подключичной области отходит раневой канал, проходящий через подключичную мышцу, повреждает стенки подключичной вены, межреберные мышцы 1 -го межреберья справа, проникает в плевральную полость, далее повреждает верхушечный сегмент верхней доли правого легкого, где слепо заканчивается в глубине до 1,5 см, ход раневого канала справа налево, несколько сверху вниз, длиной около 9.5 см;

- от раны № 3 в правой подключичной области отходит раневой канал, проходящий через подключичную мышцу, упирается в верхний край наружной пластинки 1-го ребра, ход раневого канала справа налево, спереди назад и несколько сверху вниз, длиной до 2,5 см;

- от раны № 4 в правой подключичной области отходит раневой канал, проходящий через подключичную мышцу, межреберные мышцы 1-го межреберья. где слепо заканчивается ход раневого канала.

Раны № № 1-4 являются колотыми, могли образоваться от травматического воздействия острого колющего предмета (ов), не исключено медицинской иглы, при медицинской манипуляции (катетеризации подключичной вены), имеют признаки тяжких телесных повреждений и состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти.

В результате ненадлежащего исполнения ОСОБА_6 своих профессиональных обязанностей вследствие небрежного к ним отношения ІНФОРМАЦІЯ_2 в 09.30 часов последовала смерть ОСОБА_7 от проникающего и непроникающих колотых ранений правой подключичной области, с повреждений подключичной вены, верхушечного сегмента верхней доли правого легкого, подключичной артерии и вены, гортанной вены, щитовидно-подъязычной, подключичной мышцы и мембраны, сопровождавшихся внутренним кровотечением и приведших к острому малокровию.

Таким образом, врачом-анестезиологом отделения анестезиологии Севастопольской городской больницы № 9 ОСОБА_6 при оказании медицинской помощи ОСОБА_7 были нарушены следующие нормативные требования:

- Закон Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья» от 19.11.1992 года: ст.78 - медицинские и фармацевтические работники обязаны: а) предоставлять своевременную и квалифицированную медицинскую и врачебную помощь.

- Должностная инструкция врача-анестезиолога отделения АсКИТ-2: раздел «Обязанности», п. 1 - обеспечивает надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники: п. 5 - обеспечивает лечение больных, находящихся в отделении реанимации.

- Типовая должностная инструкция врача-анестезиолога: раздел «Должностные обязанности», п. 1 - врач-анестезиолог обязан обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проведение обезболивания и оказание анестезиологической и реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях; п. 4 - определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; п. 5 - контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур.

Действия подсудимого органами досудебного следствия квалифицированы по ч. 1 ст. 140 УК Украины, как ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей вследствие небрежного к ним отношения, если это повлекло тяжкие последствия для больного.

Допрошенный в судебном заседании подсудимый ОСОБА_6 вину в предъявленном обвинении не признал и показал, что 14 октября 2008 года находился на дежурстве в 9-й городской больнице. В 18 часов 10 минут к нему подошел врач ОСОБА_8 и сообщил, что у него в ортопедии резко ухудшилось состояние больной ОСОБА_7 Зайдя в палату, ОСОБА_6 увидел, что ОСОБА_7 лежит на кровати, задыхается, показывает на область загрудины, испытывает резкие боли, ее кожные покровы были синего цвета. ОСОБА_6 сообщили, что ухудшение состояния больной началось из-за инъекции ампициллина. С целью снятия анафилактического шока, ОСОБА_7 вводились медицинские препараты: гармоны, преднизалон, эуфилин и другие. Поскольку состояние больной не улучшилось, было принято решение перевести ее в палату интенсивной терапии, где ей организовали подачу кислорода и повторно вводили адреналин, эуфилин, рефартан. Несмотря на манипуляции, состояние ОСОБА_7 не улучшалось, у нее начали расширяться зрачки, не прощупывался пульс на больших артериях. В связи с этим, ОСОБА_7 перевели в реанимацию с целью подключения к аппарату искусственной вентилировании легких. Поскольку все необходимые манипуляции одному осуществить не представляется возможным, были приглашены доктора из операционной, лечащий врач, заведующая терапевтическим отделением. Врач ОСОБА_9 помог вставить трубку в трахею для искусственной вентиляции легких. Для оценки состояния больной и введения лекарственных препаратов, необходимо было наладить венозный доступ, ввести иглу, размер которой 10 сантиметров в подключичную вену ОСОБА_7 Сердце ОСОБА_7 заработало через пять минут после манипуляций. Сделанный рентгеновский снимок повреждение легкого не показал. На консилиуме врачей было принято решение о том, что состояние ОСОБА_7 ухудшилось в связи с анафилактическим шоком и тромбоэмболией. Для растворения тромба и препятствования образованию новых тромбов, на консилиуме также было решено вводить гепарин. ОСОБА_7 в сознание не приходила, работал аппарат искусственной вентиляции легких, вводились препараты для поддержания работы сердца. На утро был сделан рентгеновский снимок, который показал, что легкое ОСОБА_7 ослаблено, никаких патологий врачи-рентгенологи не обнаружили. На следующее утро, в 09 часов 00 минут, у больной началась остановка кровообращения, однако вторую реанимацию ОСОБА_6 не осуществлял.

На вопросы участников судебного разбирательства подсудимый также пояснил, что в подключичную вену попал с третьей или с четвертой попытки. Игла, которая вводится при катетеризации, длинной 10 см, имеет ограничитель и не может быть введена глубже. Поскольку вводились большие дозы гепарина, возможно, не зарубцевался прокол в вене. Вместе с тем, на снимке ни воздуха, ни крови в плевральной полости рентгенологи не определили. Консилиум врачей каких-либо отклонений у больной также не определил.

Из показаний потерпевшей ОСОБА_4 следует, что 17 сентября 2008 года ОСОБА_7, которая являлась матерью потерпевшей была транспортирована в 9-ую городскую больницу города Севастополя, для проведения операции, в связи с переломом шейки бедра. После оформление ОСОБА_7 в вышеуказанную больницу, она прошла ряд необходимых обследований, после чего было принято решение отложить операцию, так как у ОСОБА_7 имелось ряд сопутствующих заболеваний. С этой целью ОСОБА_7 проводили общую терапию, однако спустя некоторое врем ОСОБА_7 жаловалась потерпевшей на боли в области сердца и затрудненном дыхании, а также на то, что ей не уделяют должного внимания. Также потерпевшая указала, что ІНФОРМАЦІЯ_2, ей на мобильный телефон позвонил дежурный врач вышеуказанной больницы и сообщил, что ОСОБА_10 находится в реанимации из-за того, что у нее оторвался тромб. Прибыв в больницу, потерпевшее сообщили, что ОСОБА_7 умерла.

Показаниями свидетеля ОСОБА_11 - заведующего отделением анестезиологии городской больницы № 9, установлено, что со слов ОСОБА_6, в телефонном режиме, ему стало известно, что у ОСОБА_7 анафилактический шок и тромбоэмболия, в связи с чем просил свидетеля приехать на работу. Прибыв в больницу минут через 20, свидетель увидел, что ОСОБА_7 без сознания, находится на искусственной вентиляции легких, стоит подключичный катетер, проводится терапия, больная находилась в тяжелом состоянии, у нее было синюшное лицо, опухшие вены, дыхание в легких одинаковое. Был назначен снимок легких. ОСОБА_7 была осмотрена консилиумом врачей, который пришел к выводу о тромбоэмболии легочной артерии. Также был осмотрен и снимок легких. На следующее утро в 08 часов был проведен повторный осмотр ОСОБА_7 При прослушивании легких выявлена разница между вечерними данными, назначен повторный снимок и повторный анализ крови. Через некоторое время медицинская сестра сообщила, что состояние ОСОБА_7 ухудшилось, произошла повторная остановка сердца. Реанимационные мероприятия были проведены безуспешно. Также свидетель пояснил, что в данном случае (терминальное критическое состояние) катетеризация больной была обязательна, со стороны ОСОБА_6 были выполнены все назначения консилиума врачей действия. По поводу рентгеновского снимка указал, что утренний снимок был получен после смерти ОСОБА_7, однако он был не лучшего качества. Кроме того, показал, что вскрытие трупа ОСОБА_7 было проведено без истории болезни, что и привело к невозможности установления правильного диагноза смерти ОСОБА_7

Из показаний свидетеля ОСОБА_9 - анестезиолога отделения интенсивной терапии, следует, что когда он пришел в палату интенсивной терапии, состояние ОСОБА_7 было крайне тяжелое, сознание отсутствовало, дыхание поверхностное. Поскольку у больной произошла остановка дыхания, он помог ОСОБА_6 подключить ее к аппарату искусственного дыхания, затем ушел. Также пояснил, что непрямой массаж сердца проводил доктор ОСОБА_8, а ОСОБА_6, в момент прекращения такого массажа, производил манипуляцию направленную на катетеризацию подключичной вены. Все было сделано по установленным правилам. Было несколько попыток катетеризации, однако нарушений при этом свидетель не видел. Причину смерти ОСОБА_7 свидетель пояснить не смог.

Допрошенная в судебном заседании свидетель ОСОБА_12 - медицинская сестра-анестзистка, показала, что по просьбе ОСОБА_6 она и доктор ОСОБА_9 пришли в палату к ОСОБА_7, находившейся в тяжелом состоянии, ею занимались врачи, вводились лекарственные препараты. ОСОБА_7 была синюшная, зрачки расширенные, задыхалась, ее состояние было похоже на признаки тромбоэмболии. ОСОБА_12 поставила периферический катетер и ушла. О смерти ОСОБА_7 узнала через два дня.

Из показаний свидетеля ОСОБА_13 следует, что на второй день после поступления ОСОБА_7 в больницу, ее вызвали для консультации, по результатам которой больной было назначено рентгенологическое обследование, выявлено воспаление легких, прописан антибиотик. Через 10 дней состояние ОСОБА_7 нормализировалось. ОСОБА_7 через две недели начала жаловаться на боли в сердце, ей был вызван дежурный врач. Поскольку у больной не было аллергии, ей был назначен ампециллин. Примерно через сутки ОСОБА_13 пришла в отделение на консультацию к другому пациенту, доктор ОСОБА_8 позвал ее в палату интенсивной терапии и сообщил, что третья инъекция ампециллина привела к анафелоктическому шоку у ОСОБА_7 Свидетель обратила внимание на то, что у больной была выражена синюшность, падало давление, вводился адреналин. ОСОБА_7 была переведена в реанимационное отделение, произошла остановка сердца. Доктор ОСОБА_8 делал непрямой массаж сердца, а когда останавливался, ОСОБА_6 ставил подключичный катетер. ОСОБА_7 была подключена к аппарату искусственного дыхания. На консилиуме врачей пришли к выводу, что у больной тромбоэмболия легочной артерии, от которой больная и скончалась ІНФОРМАЦІЯ_2.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ОСОБА_14 - заведующий рентгенологическим отделением, показал суду, что в процессе лечения ОСОБА_7, ей проводилась рентгенограмма грудной клетки, был поставлен диагноз тромбоэмболия. Описывал снимки и давал по ним заключение он. На снимке видел отсутствие легочного рисунка и ампутацию головки корня легкого. Крови на снимке не видел. Никаких изменений свидетель на рентгеновских снимках грудной клетки гр. ОСОБА_7 не заметил.

Из показаний свидетеля ОСОБА_8, следует, что ОСОБА_7 поступила в 9-ую городскую больницу г. Севастополя для оперативного лечения, однако в связи с гастритом, пневмонией, обострением ревматизма и врожденным пороком сердца, операцию отложили и назначили лечение. Вечером 14 октября 2008 года состояние больной резко ухудшилось, она была переведена в реанимацию, произошла остановка сердца. Проводились реанимационные мероприятия. В то время, когда ОСОБА_6 подключал катетер, свидетель останавливал процедуру непрямого массажа сердца. Изначальным диагнозом поставили анафилактический шок, тромбоэмболию легочной артерии. Лечение проводилось по ликвидации тромбоэмболии. Кроме того, показал, что вскрытие трупа ОСОБА_7 было проведено без истории болезни и в отсутствии врачей 9 -ой городской больницы города Севастополя, которые изъявили желание присутствовать на вскрытии. Также свидетель указал, что физически невозможно провести манипуляцию катетеризации подключичной вены в момент производства непрямого массажа сердца.

Допрошенный в судебном заседании свидетель ОСОБА_15 - заведующий ортопедическим отделением 9-ой городской больницы города Севастополя, пояснил, что после обследования ОСОБА_7 и выявления ряда сопутствующих заболеваний, операция была перенесена, назначено лечение. Когда состояние больной ухудшилось, он приехал в реанимацию. Все реанимационные мероприятия на тот момент были проведены, установлена тромбоэмболия, следовательно катетеризация была необходима. Реанимация проведена по стандартам. Кроме того, свидетель указал, что наблюдал синюшность, а также опухание вен у больной ОСОБА_7 Также ОСОБА_15 указал, что история болезни находилась на руках у лечащегося врача ОСОБА_8, который заявил о желании врачей 9-ой городской больницы города Севастополя присутствовать при вскрытии и ждал соответствующего приглашения на экспертизу. Однако, эксперт провел вскрытие без участие врачей и истории болезни. Кроме того, свидетель указал, что он уверен в правильности диагноза поставленного гр. ОСОБА_7 - тромбоэмболия, так как при переломе шейки бедра образуются многочисленные тромбы, которые приводят к тромбоэмболии легочной артерии. Также свидетель пояснил, что вследствие проведения вскрытия без истории болезни, эксперт пришел к неправильным выводам, так как экспертиза была проведена неполно и некачественно.

Из показаний свидетеля ОСОБА_16, следует, что со слов заведующего ОСОБА_15 ему стало известно, что ОСОБА_7, проведя ночь в реанимации, умерла от тромбоэмболии. Также свидетель указал, что после получения заключения о вскрытии, они уехали в Евпаторию. Корме того, свидетель пояснил, что со слов ОСОБА_7 ему стало известно, что к ней на протяжении всего времени нахождения в 9-ой городской больнице города Севастополя относились халатно, в связи с чем она была вынуждена постоянно ругаться со старшей медицинской сестрой и персоналом указанной выше больницы.

Допрошенная в судебном заседании свидетель ОСОБА_17 указала, что она с 24 сентября 2008 года по 04 октября 2008 года находилась в стационаре в одной палате совместно с ОСОБА_7, которая жаловалась на боль в ноге и в сердце, также принимала лекарственные препараты, которые только временно купировали боль. О смерти ОСОБА_7 ей стало известно со слов ОСОБА_4

Из показаний свидетеля ОСОБА_18 - главного врача Городской больницы № 9 города Севастополя следует, что ОСОБА_7 поступила в больницу с целью проведения операции, в связи с переломом шейки бедра, которое было отложено в связи с лечением сопутствующих заболеваний.

Также свидетель указала, что ОСОБА_6 действовал в рамках своих должностных обязанностей, так как в случае наступления клинической смерти, он обязан прибегнуть к реанимационным мероприятиям, которые и были им проведены в полном объеме. Кроме того, ОСОБА_18 указала, что наличие 1300 мл жидкости в плевральной полости не могло стать причиной смерти ОСОБА_7, указав на то, что в настоящее время точная причина смерти не установлена по причине неправильно проведенного вскрытия.

В судебном заседании был повторно допрошен свидетель ОСОБА_11, в связи с чем, что в истории болезни ОСОБА_7 № 5565 имелась запись сделанная 9 часов 30 минут без указания даты ее производства. Из данной записи, следовало, что на фоне сердечно-легочной недостаточности произошла повторная остановка кровоснабжения. Реанимационные мероприятия не эффективны, констатирована смерть. В связи с тем, что данная запись произведена врачом-анестезиологом, однако его подпись и фамилия в истории болезни после указной записи отсутствует, судом было вынесено проставление в порядке ст. 315-1 УПК Украины (в редакции 1960 года), для установления лица сделавшего данную запись.

Установив, что данная запись была сделана врачом-анестезиологом ОСОБА_11, который в судебном заседании подтвердил, что он в результате повторной остановки кровообращения у гр. ОСОБА_7 прибегнул к реанимационным мероприятия, которые заключались в проведении непрямого массажа сердца, однако все реанимационные действия были безрезультатны. Кроме того, свидетель указал, что на стадии досудебного следствия не было произведено воспроизведение обстановки и обстоятельств событий, так как повреждение подъязычной кости, физически не возможно с положения катетеризации подключичной вены, иглой длинной 10 см.

Допрошенная в судебном заседании свидетель ОСОБА_19, указал, что является заведующей отделения патанатомии городской больницы № 5 города Севастополя. Так, свидетель по существую предъявленного ОСОБА_6 обвинения показал, что тело ОСОБА_7 не было принято в 5-ую городскую больницу для проведения вскрытия, так как на ее теле были обнаружены телесные повреждения, в связи с чем тело было перенаправлено в СМЭ для проведения судебно-медицинской экспертизы. Также свидетель указала, что история болезни была доставлена в их учреждение лечащим врачом ОСОБА_7 - ОСОБА_8, которые приехав на вскрытие и привез историю болезни с собой, однако в результате отказа в проведении вскрытия, ОСОБА_8 уехал из 5-ой городской больнице г. Севастополя вместе с историей болезни за направлением на вскрытие, а тело после поступления направления было доставлено в СМЭ для проведения судебно-медицинской экспертизы.

Оглашенными в порядке ст. 306 УПК Украины (в редакции 1960 года), показаниями свидетеля ОСОБА_20, из которых следует, что она с 13 октября 2008 года лежала в одной палате с ОСОБА_7, которой должны были сделать операцию по поводу перелома шейки бедра, однако откладывали в связи с необходимостью пролечить сердце. Около 18 часов 14 октября 2008 года по просьбе ОСОБА_7 она нажала тревожную кнопку, врачи стали оказывать последней медицинскую помощь, перевели в реанимацию. О смерти ОСОБА_7 свидетелю стало известно со слов сотрудников больницы (том 1 л.д. 85).

Также в ходе судебного разбирательства принимала участие специалист по анестезиологии и реаниматологии ОСОБА_21, которая указала на следующие существенные момент данного дела.

Так, ОСОБА_21 показал, что задача судебно-медицинского исследования трупа является не только установление причины смерти, но и определение состояния покойного к моменту происшествия, в частности, наличия у него заболеваний т.п.

Кроме того, ОСОБА_21 указала, что диагноз тромбоэмболия легочной артерии (далее- ТЭЛА) вполне соответствует ситуации: она как раз развивается чаще всего у пациентов с переломами крупных костей, ведущих после травмы малоподвижный образ жизни, страдающих различными воспалительными процессами, типа ревматизма, и имеющими патологию со стороны сердца. ОСОБА_21 обратила внимание суда, что важным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Однако возможности рентгенографии, особенно при отсутствии легочного инфаркта, невелики. Нормальная рентгенограмма не исключает эмболии легких. Также указала, что более четкие данные для диагноза дает компьютерная томография, особенно при подозрении на инфаркт легкого.

Специалист указала, что на протяжении всего времени нахождения ОСОБА_7 на лечении в 9-ой городской больнице города Севастополя, ей проводили лечение сопутствующих заболеваний, не проводя при этом терапию направленную на предотвращение тромбоэмболии.

Кроме того, специалист отметила, что с момента поступления ОСОБА_7 на лечение, усматривается явная отрицательная динамика в ее состоянии здоровья, так 18 сентября 2008 года увеличение скорости оседания эритроцитов с 17 мм/час до 27 мм/час, вырос фибриноген в крови с 2,33 г/л до 4,88 г/л при верхней границе нормы 4 г/л, также в анализе крови от 08 октября 2008 года отмечено повышение уже не только аланинаминотрасферазы до 49 Е/л, но и еще одного фермента, говорящего о патологии печени до 88 Е/л, что свидетельствует о явной отрицательной динамике. Так, специалист указал, что за время нахождения ОСОБА_7 с переломом шейки бедра периодически шло тромбообразование с небольшим «подсыпанием» эмболов-оторвавшихся частей тромбов в легкие. Также специалист указала, что врачи ОСОБА_8 и ОСОБА_6 совершенно обосновано решают, что у больной преагония переходит в агонию, в связи с чем обосновано была проведена интенсивная терапия и реанимационные мероприятия.

Помимо вышеизложенного, ОСОБА_21 пояснила, что в период реанимационных мероприятий переливают внутривенно препараты по обеспеченному венозному доступу, который производится в перерыве между компрессией грудной клетки, делать одновременно две манипуляции одновременно технически невозможно.

Кроме того, специалист указала, что иглой длиной 10 см, которой ОСОБА_6 проводил манипуляцию в виде катетеризации подключичной вены, проделать тоннель длиной 13 см невозможно. Так, ОСОБА_21 показала, что при подключичном доступе, прежде чем попасть в подключичную вену, прокалываются несколько структур. Одна из них мембрана между ключицей и первым ребром, однако иглу можно продвинуть на 3-5 миллиметров вперед, чтобы достать вену, так как сопротивление мембраны очень сильное, а также на игле имеется ограничитель, который не позволит игле пройти тоннель длиной 13 см.

Также специалист пояснила, что гематомы в мышцах шеи и даже непреднамеренный прокол подключичной и других артерий при таких манипуляциях случается не так уж и редко до 6,1 % случаев. Специалист отметил, что при катетеризации подключичной вены в случае случайного прокола плевры, легкого и подключичной артерии, смерть не наступает. Помимо этого специалист указала, что обнаруженный на снимке пневмоторакс, не требует вообще никаких вмешательств, так как обычно рассасывается самостоятельно. Кроме того, обратила внимание суда, что оснований для операции дренирования плевральной полости установлено не было. Также указала, что при вскрытии эксперт был обязал сделать пробу на пневмоторакс, однако данное исследованием им сделано не было, в связи с чем говорить о наличии пневмоторакса нельзя.

ОСОБА_21 также отметила, что утверждать, что в правой плевральной полости ОСОБА_7 была кровь, как об этом в экспертизе указал ОСОБА_22, в нарушение всех норм, нельзя, так как кровь в количестве 1300 мл, да на фоне напряженного пневмоторакса, да и после 12 часов искусственной вентиляции легких, никак не возможно, кроме того для этого нет никаких оснований, то есть специалист утверждает, что ни клинически, ни лабораторно, ни рентгенологически у больной гемоторакса установлено не было.

Кроме того, специалист отметила, что при кровопотери равной 1300 мл у ОСОБА_7, гемоглобин был равный 110 г/л на 8 часов 50 минут ІНФОРМАЦІЯ_2, что исключает возможность утвердительно говорить о наличии в плевральной полости только крови в объеме 1300 мл, так как кровь больной не переливалась, на вечернем рентгеновском снимке № 531 от 14 октября 2008 года жидкости в плевральной полости нет, всю ночь гемодинамика была по гиподинамическому типу, но стабильная, что свидетельствует, что кровь нормально насыщалась кислородом.

Также специалист указала, что вскрытие трапа было проведено с нарушением, так как согласно Приказа № 6, вскрытие должно проводиться с учетом особенностей той или иной патологии. Согласно п. 14 акта судебно-медицинского исследования, которое было проведено ОСОБА_22 «диагноз... тромбоэмболия легочной артерии, установленный 14 октября 2008 года при судебно-медицинском исследовании трупа ОСОБА_7 не подтвердился». Однако, по мнению специалиста он не мог быть подтвержден при производстве вскрытия, так как вскрытие производилось по Шору, то есть обычным способом, что не допустимо при подозрении тромбоэмболии, так как возможно перемещение тромбоэмболов в легких и правых отделах сердца.

Помимо этого специалист указала, что в акте судебно-медицинского исследование отсутствует описание на предмет наличия тромбов состояния всех вен нижних конечностей и малого таза, печеночных вен и вен твердой мозговой оболочки, которые в подозрительных местах должны были быть окрашены по Вейгерту на выявление фибрина. Отсутствует описание гистологического исследования правильно извлеченных тканей легких в каждой доли вплоть до состояния сегментарных сосудов, как и положено при ТЭЛА. Также отсутствует указание о произведенных в нужном количестве гисталогических срезов, нет описания трабекулярных пространств сердца на предмет поиска там тромбов или эмболов, не проводилось раздувание и фиксация легких.

ОСОБА_21 также указала, что судмедэксперт для подтверждения или опровержения диагноза анафилактический шок, не набрал кровь для проведения судебно-химического анализа, так как для этого необходимо определить в трупной крови количество иммуноглобулинов А и Е (IA и IE. Е. В.). Таким образом специалист указывает, что из-за нарушения процедуры вскрытия подтвердить или опровергнуть то, что катастрофическое ухудшение состояния больной ОСОБА_7, 14 октября 2008 года в 18 часов 10 минут было связано с анафилаксией невозможно, а также не представляется возможным подтвердить или опровергнуть диагноз - ТЭЛА.

В ходе судебного разбирательства были исследованы и письменные материалы уголовного дела добытые в ходе досудебного и судебного следствия:

- постановление о возбуждении уголовного дела от 23 марта 2009 года, согласно которого 14 октября 2008 года около 18 часов в Севастопольской городской больнице № 9, неустановленным медицинским работником в результате ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанней вследствие небрежного отношения к ним, во время проведения манипуляции (катетеризации подключичной вены) больной ОСОБА_7 произведено 1 проникающее колотое ранение правой подключичной области с повреждением подключичной мышцы, подключичной вены, верхнего сегмента верхней доли правого легкого, 3 непроникающие колотые ранения правой подключичной области с повреждением подключичной артерии и вены, гортанной вены, щитовидно-подъязычной мышцы и мембраны, сопровождающиеся внутренним кровотечением, повлекшие смерть ОСОБА_7 (том № 1 л.д.1).

- телетайпограмма от 05 декабря 2008 года, согласно которой 05 декабря 2008 года в 17-00 часов в Балаклавский РО УМВД Украины в г. Севастополе поступил рапорт заместителя начальника штаба Балаклавского РО УМВД Украины в г. Севастополе ОСОБА_23, о том, что в ходе сверки из 9-ой городской больницы г. Севастополя 05 декабря 2008 года в 9-ой городской больнице умерла гр. ОСОБА_7, 1954 года рождения (том № 1 л.д. 14). Однако согласно рапорта вышеназванного работника милиции, ОСОБА_7 умерла ІНФОРМАЦІЯ_2 в 9-ой городской больнице г. Севастополя (том № 1 л.д. 15), что соответствует фактическим обстоятельствам данного уголовного дела.

- направление от 16 октября 2008 года выданное УИМ Балаклавского РО УМВД Украины в г. Севастополе Н.Ю. Слободянюк, согласно которого ОСОБА_7 была направлена в Севастопольское бюро судебно-медицинских экспертиз для проведение медицинского исследования трупа. В графе обстоятельства смерти указано, что ОСОБА_7 умерла ІНФОРМАЦІЯ_2 в 9 часов 50 минут в больнице № 9 (том № 1 л.д. 22- акт судебно-медицинского исследования № 1584 от 16 октября 2008 года, согласно выводам которого при судебно-медицинском исследовании трупа гр. ОСОБА_7 обнаружены следующие телесные повреждения:

Одиночное проникающее колотое ранение грудной клетки в подключичной области справа, три непроникающих колотых ранения правой подключичной области:

- от раны №1 расположенной в правой подключичной области отходит раневой канал, проходящий через подключичную мышцу, повреждая по ходу подключичную артерию, далее поднимается к верху в сторону надгортанника справа, повреждает гортанную вену, щитовидно-подъязычную мышцу и мембрану, где слепо заканчивается в грушевидном кармане надгортанника справа, ход раневого канала справа налево снизу вверх, длиной около 13 см;

- от раны №2 расположенной в правой подключичной области, отходит раневой канал, проходящий через подключичную мышцу повреждает стенки подключичной вены, межреберные мышцы 1-го межреберья справа, проникает в плевральную полость, далее повреждает верхушечный сегмент верхней доли правого легкого, где слепо заканчивается в глубине до 1,5см, ход раневого канала, справа на лево спереди назад и несколько сверху вниз, длиной около 9,5см;

- от раны №3 расположенной в правой подключичной области отходит раневой канал, проходящий через подключичную мышцу, упирается в верхний край наружной пластинки 1-го ребра, ход раневого канала справа налево, спереди назад и несколько сверху вниз, длиной до 2,5 см;

- от раны №4 расположенной в правой подключичной области, отходит раневой канал, проходящий через подключичную мышцу, межреберные мышцы 1-го межреберья, где слепо заканчивается, ход раневого канала справа налево, спереди назад и несколько сверху вниз, длиной около 2,0 см.

Раны (№№1-4) являются колотыми могли образоваться от травматического воздействия острого колющего предмета (-ов), не исключено медицинской иглой, при медицинской манипуляции (катетеризации подключичной вены), имеют признаки тяжких телесных повреждений и состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти.

Также обнаружены конструкционные переломы 3-4 ребер справа по средне-ключичной линии, кровоизлияния в жировую клетчатку переднего и заднего средостения которые могли образоваться от сдавления грудной клетки твердыми тупыми предметами, вероятнее всего, при производстве реанимационных мероприятиях - непрямого массажа сердца.

Закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости мог образовать за несколько месяцев до наступления смерти, от действия твердого тупого предмета (предметов) возможно при падении из положения стоя и ударе о таковые и имеет признаки средней степени тяжести и не состоит в причинной связи с наступлением смерти.

Смерть гр. ОСОБА_7 последовала от проникающего и непроникающих колотых ранений правой подключичной области: с повреждением подключичной вены верхушечного сегмента верхней доли правого легкого, подключичной артерии и вены, гортанной вены, щитовидно-подъязычной, подключичной мышц и мембраны, сопровождавшихся внутренним кровотечением и приведших к острому малокровию. Из истории болезни № 5565 из 9 горбольницы на имя ОСОБА_7 установлено, что смерть наступила ІНФОРМАЦІЯ_2 в 09 часов 30 минут, что не противоречит данным исследования в морге (том № 1 л.д. 50-54).

Допрошенный в судебном заседании эксперт ОСОБА_22 показал, что выводы вышеуказанного акта судебно-медицинского исследования, он поддерживает в полном объеме, указав на то обстоятельство, что телесные повреждения на трупе были причинены прижизненно. Также указал, что не помнит, когда до вскрытия или после вскрытия он изучал историю болезни гр. ОСОБА_7, однако указал, что история болезни, поступила на вскрытие вместе с телом и обычно он изучает историю болезни до производства вскрытия. Кроме того, эксперт указал, что разрешение присутствие лечащих врачей на вскрытие дает только ОСОБА_24, как руководитель учреждения, в котором работает эксперт. О том, что врачи 9-ой городской больнице города Севастополя желали присутствовать на вскрытии эксперту ничего не известно. Помимо этого, эксперт указал, что им были сделаны срезы для проведения гистологического исследования, так как макроскопически он при вскрытии, тромбов не видел. Также эксперт указал, что ухудшение состояния здоровья ОСОБА_7 наступило в следствии повреждения легкого последней. Эксперт указал, что макроскопически диагноз анафилактический шок не нашел своего подтверждения при вскрытии ОСОБА_7 Указав также, что в плевральной полости у ОСОБА_7 было обнаружено 1300 мл крови. Эксперт показал, что установил наличие крови в плевральной полости у ОСОБА_7 без проведения лабораторных исследований, следующим путем: «взял салфетку, капнул на нее каплю из плевральной полости, если бы капля расплылась, значить в примеси крови имелись медицинские препараты, а в связи с тем, что капля крови не расплылась по салфетке, эксперт пришел к выводу о том, что в плевральной полости ОСОБА_7 1300 мл. крови».

При повторном допросе эксперт ОСОБА_22 в суде заявил, что с историей болезни гр. ОСОБА_7, он ознакомился до вскрытия в 11-00 часов, а само вскрытие было произведено экспертом с 12-00 часов до 14-00 часов. Кроме того, эксперт указала, что в направлении не был указан диагноз, с которым ОСОБА_7, поступила на вскрытие, в направлении были отражены только вопросы, на которые необходимо было ответить эксперту. Также при повторном допросе эксперт указал, что хотел пригласить на вскрытие врачей 9-ой городской больницы города Севастополя, однако не имел реальной возможности им позвонить, так как его мобильный телефон был разряжен. Кроме того, эксперт пояснил, что все раневые каналы дают кровотечение, а смерть ОСОБА_7 наступила от малокровия внутренних органов.

- заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 6-К от 15 марта 2010 года, согласно выводам которой гр. ОСОБА_7 поступила в 9 городскую больницу г. Севастополя с закрытым медиальным переломом шейки правой бедренной кости от

16.09.2008 г. Впервые этот диагноз был установлен 16 сентября 2008 г. в травматологическом отделении городского территориального медицинского объединения г.Евпатории, откуда 18.09.08г была переведена в 9 горбольницу г. -Севастополя для дальнейшего лечения.

2. Диагноз: закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости врачом -ординатором отделения ортопедии и травматологии ОСОБА_8 был установлен правильно.

3. Диагноз, выставленный заведующей терапевтическим отделением ОСОБА_25 от 18.09.2008 г. - ревматизм неактивная фаза, от 13 сентября 2008г - ревматизм активная фаза 1-2 ст. установлен неправильно.

4. Обследование больной ОСОБА_7 в связи с помещением на операцию по эндопротезированию сустава проведено в полном объеме.

5. Обследование больной ОСОБА_7 в связи с установленным терапевтом диагнозом проведено не в полном объеме. При установлении диагноза ревматизм необходимо провести следующие лабораторные исследования и обследование больного: общий анализ крови, мочи,' БАК: общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, церулоплазмин, гаптоглобин. сиаловые кислоты, СРП, серомукоид, гексозы, аминотрансферазы, ЛДГ, КФК. Серологическое исследование крови: титры энтигиалуронидазы. антистрептолизина-О, антистрептокиназы. Посев флоры из зева с определением чувствительности к антибиотикам. Иммуноглобулины, В и Т-лимфоциты, РБТЛ с митогенами ( ФГА). ЭКГ. ФКГ. Эхокардиография. Рентгеноскопия сердца. Из руководства « Диагностики болезней внутренних органов » ОСОБА_26

6. Оперативное лечение перелома шейки бедра гр.ОСОБА_7 не проводилось в связи со смертью больной.

7. Лечение больной гр. ОСОБА_7 проводилось соответственно установленному заведующей терапевтическим отделением диагнозу.

8. В связи с травмой бедра медицинская помощь гр. ОСОБА_7 оказывалась в полном объеме.

9. Рекомендованное лечение гр.ОСОБА_7 в отделении ортопедии и травматологии противопоказано не было.

10. Рекомендованное лечение гр. ОСОБА_7 назначенное врачом-терапевтом противопоказано не было.

11. Согласно медицинской карте № 5565 на имя ОСОБА_7 все медицинские предписания рекомендованные врачом-ординатором отделения ортопедии и травматологии были выполнены.

12. Согласно медицинской карте № 5565 на имя ОСОБА_7 все медицинские предписания рекомендованные врачом-терапевтом были выполнены.

13. Причиной ухудшения самочувствия ОСОБА_7 14 октября 2008 г. явилось проникающее колотое ранение грудной клетки с повреждением подключичной артерии, верхушки правого легкого, пневмоторакс.

14. Диагноз гр. ОСОБА_7 проникающее колотое ранение грудной клетки с повреждением подключичной артерии, верхушки правого легкого, пневмоторакс установлен не был, что привело к смерти больной. Диагнозы анафилактический шок, тромбоэмболия легочной артерии, установленные 14.10.08 г., при судебно-медицинском исследовании трупа гр. ОСОБА_7 не подтвердились.

15. Ряд мер, предпринятых врачами 9 городской больницы соответствовал установленным ими ранее диагнозом -тромбоэмболия легочной артерии.

16. Согласно данным истории болезни на имя ОСОБА_7 основания для пункции и катетеризации подключичной вены в условиях ее реанимирования не имелись.

17. При судебно-медицинском исследовании трупа гр. ОСОБА_7 обнаружены следующие телесные повреждения:

- одиночное проникающее колотое ранение грудной клетки в подключичной области справа, три непроникающих колотых ранения правой подключичной области:

- от раны № 1 в правой подключичной области отходит раневой канал, проходящий через подключичную мышцу, повреждая по ходу подключичную артерию, далее поднимается кверху в сторону надгортанника справа, повреждает гортанную вену, щитовидно-подъязычную мышцу и мембрану, где слепо заканчивается в грушевидном кармане надгортанника справа, ход раневого канала справа налево снизу вверх, длиной до 13 см;

- от раны №2 в правой подключичной области отходит раневой канал, проходящий через подключичную мышцу повреждает стенки подключичной вены, межреберные мышцы 1-го межреберья справа, проникает в плевральную полость, далее повреждает верхушечный сегмент верхней доли правого легкого, где слепо заканчивается в глубине до 1,5 см, ход раневого канала справа налево, несколько сверху вниз, длиной около 9,5 см;

- от раны № 3 в правой подключичной области отходит раневой канал, проходящий через подключичную мышцу, упирается в верхний край наружной пластинки 1-го ребра, ход раневого канала справа налево, спереди назад и несколько сверху вниз, длиной до 2,5 см;

- от раны № 4 в правой подключичной области отходит раневой канал проходящий через подключичную мышцу, межреберные мышцы 1-го межреберья, где слепо заканчивается, ход раневого канна

Раны №№ 1-4 являются колотыми, могли образоваться от травматического воздействия острого колющего предмета(ов), не исключено медицинской иглы, при медицинской манипуляции (катетеризации подключичной вены), имеют признаки тяжких телесных повреждений и состоят в прямой причинной связи с наступлением смерти.

Также обнаружены конструкционные переломы 3-4 ребер справа по среднеключичной линии, кровоизлияния в жировую клетчатку переднего и заднего средостения, которые могли образоваться от сдавления грудной клетки твердыми тупыми предметами, вероятнее всего, при производстве реанимационных мероприятий -непрямого массажа сердца.

Закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости мог образоваться за несколько месяцев до наступления смерти от действия твердого тупого предмета (предметов), возможно, при падении из положения стоя и ударе о таковые и имеет признаки средней степени тяжести и не состоят в причинной связи и наступлением смерти.

Смерть гр-ки ОСОБА_7 последовала от проникающего и непроникающих колотых ранений правой подключичной области, с повреждением подключичной вены, верхушечного сегмента верхней доли правого легкого, подключичной артерии и вены, гортанной вены, щитовидно-подъязычной, подключичной мышцы и мембраны, сопровождавшихся внутренним кровотечением и приведших к острому малокровию. 18. Считаем, что повреждения в виде: проникающего колотого ранения грудной клетки справа с повреждением подключичной артерии, верхушки правого легкого образовались в результате технически неправильно проводимой пункции и катетеризации подключичной вены - пункция делалась, когда ОСОБА_7 проводился непрямой массаж сердца и ее тело находилось в движении, что противоречит правилам проведения пункции и катетеризации Д подключичной вены.

19.3аключение начальника рентгенотделения ОСОБА_14 на основании рентгенограммы ОСОБА_7 № 533от 15.10.08 г ( тромбоэмболия легочной артерии) и № 531 от 14.10.08г.(норма) не верно. Согласно заключению главного рентгенолога У03 ОСОБА_27 на рентгенограммах органов грудной полости ОСОБА_7 от 14.10.08 и 15.10.08 г определяется правосторонний парциальный пневмоторакс с отрицательной динамикой . жидкостное скопление в мягких тканях правой половины грудной клетки.

20. Заключение по результатам рентгенограммы: «Рентгенологические признаки ТЭЛА справа «(ІНФОРМАЦІЯ_2.) не являются исчерпывающим объективным основанием для постановки окончательного диагноза - тромбоэмболия легочной артерии, которым руководствовались врачи при осуществлении реанимационных мероприятий ОСОБА_7 14 и 15 октября 2008г.

21. Достаточного основания для установления консилиумом врачей Севастопольской городской больницы № 9 окончательного диагноза «Тромбоэмболия легочной артерии « от 14.10.2008 г. не имелось. Достаточных аргументов для обоснование вышеуказанного диагноза в истории болезни на имя ОСОБА_7не имеется.

22. Перелом шейки бедра может осложняться тромбоэмболией легочной

артерии.

23. Лечение, назначенное врачом-ординатором ОСОБА_8, не повлияло на характер течения перелома бедра и ухудшения состояния здоровья гр. ОСОБА_7

24. Лечение назначенное врачом-терапевтом ОСОБА_25 не повлияло на характер течения заболевания и ухудшения состояния здоровья гр. ОСОБА_7 (том № 1 л.д. 133-140).

Допрошенный в судебном заседании эксперт ОСОБА_24 выводы экспертизы поддержал в полном объеме и указал, что комиссионная экспертиза проводилась на основании постановления следователя. В ходе проведения экспертизы членам комиссии были представлены уголовное дело, а также медицинские документы на гр. ОСОБА_7 Также эксперт указал, что ухудшение состояния здоровья ОСОБА_7 произошло в результате ранения в грудную клетку. Кроме того, эксперт указал, что диагноз анафилактический шок не нашел своего подтверждения в ходе проведения комиссионной экспертизы. Помимо вышеизложенного эксперт указал, что установить состояние ОСОБА_7 до проведения катетеризации не удалось, однако отметил, что ему не известна причина наступления ухудшения здоровья пациентки до проведения медицинских манипуляций. Также эксперт указал, что при проведении комиссионной экспертизы не удалось установить причину ухудшения состояния ОСОБА_7 14 октября 2008 года в 18 часов 10 минут. Помимо вышеизложенного эксперт указал, что диагноз анафилактический шок не был подтвержден при проведении экспертизы, указав на то обстоятельства, что у него отсутствовали данные подтверждающие высталенные ОСОБА_7 диагнозы - тромбоэмболия и анафилактический шок.

- акт комиссионного разбора от 16 июля 2010 года случая смерти ОСОБА_7, согласно выводам со стороны управления здравоохранения ведется контроль за кадровым составом лечебных учреждений г. Севастополя по проверке и повышению квалификации медицинских работников. Заключение судебно-медицинской экспертизы комиссии № 6-К является некорректным, так как не учитывает все клинические проявления и сам факт начала ухудшения состояния ОСОБА_7 14 октября 2008 года в 18 часов 10 минут (наступление клинической смерти) и поэтому неправильно аргументирует причинно-следственные связи смерти ОСОБА_7.с проведение реанимационных мероприятий (установка подключичного катетера) и проводимым обследованием. Комиссия считает необходимым провести повторную судебно-медицинскую экспертизу с привлечением в состав комиссии ведущих специалистов управления здравоохранения (том № 1 л.д. 226-228);

- акт судебно-медицинской гистологии № 824 от 03 февраля 2009 года от трупа ОСОБА_7, согласно выводам которого, кожный лоскут правой подключичной области - дефект эпидермиса и дермы, кровоизлияния в краях и стенках его, обширные инфильтрирующие кровоизлияния в подкожно-жировой клетчатке, единичные лейкостазы.

Рыхлая фиброзная и жировая ткань с артерией и веной крупного калибра, дефектом их стенок через все слои, кровоизлияния в краях дефектов и окружающих тканях, сосудистая реакция, отек

Обширное гематомоподобное кровоизлияние под слизистой надгортанника, инфильтрирующие и расслаивающие кровоизлияния в окружающей рыхлой фиброзной и мышечной ткани, сосудистая реакция, отек; диффузные инфильтрирующие кровоизлияния в жировой клетчатке средостения, сосудистая реакция, отек.

Малокровие внутренних органов. Некротический нефроз. Белковая дистрофия гепатоцитов печени.

Мелкоочаговый кардиосклероз, неравномерная гипертрофия и дистрофия

кардиомиоцитов, отек интерстиция.

Делипидизация коркового слоя надпочечника, единичные микроаденомы.

Чрезплевральный и внутритканевой дефект легкого, кровоизлияния в краях и стенках его, обширные перифокальные интраальвеолярные кровоизлияния, бронхоспазм, дистелектазы, эмфизема, отек легких.

Отек мягких мозговых оболочек, ткани головного мозга (том № 1 л.д. 234-236).

- вывод судебно-медицинской экспертизы № 476-КЭ/2011 от 10 октября 2011 года, согласно выводам которой, изучив представленную на экспертизу медицинскую документацию и результаты повторно проведенного судебно-гистологического исследования архивного материала от трупа умершей, в ответ на поставленные вопросы, приходит к следующим выводам.

1. Исходя из сведений, содержащихся в выписке из медицинской карты № 9359 стационарного больного травматологического отделения Городского территориального медицинского объединения (ГТМО) г. Евпатории, с учетом данных из указанной медицинской карты, содержащихся в материалах дела, гр. ОСОБА_7, 1954 г.р., 16.09.2008г. при падении на улице получила травму правого тазобедренного сустава. В этот же день пострадавшая поступила на лечение в стационар травматологического отделения ГТМО г. Евпатории, где ей был установлен диагноз: «Закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков», и оказана медицинская помощь - наложение шины Беллера и проведение скелетного вытяжения спицей (за бугристость правой болынеберцовой кости). Для дальнейшего лечения пострадавшая в удовлетворительном состоянии 18.08.2008г. была переведена в отделение ортопедии и травматологии КУОЗ «Севастопольская городская больница № 7». Транспортировка осуществлена силами бригады скорой медицинской помощи (СМП); спица оставлена.

Комиссия экспертов отмечает, что в выписке из медицинской карты № 9359 стационарного больного травматологического отделения ГТМО г. Евпатории имеется лишь рекомендация о проведении гр. ОСОБА_7 оперативного лечения в специализированном отделении, но не содержится каких-либо данных о наличии или отсутствии у пострадавшей медицинских противопоказаний к операции.

Из анамнеза жизни, изложенного в медицинской карте № 5565 стационарного больного отделения ортопедии и травматологии КУОЗ «Севастопольская городская больница № 7», а также в содержащихся в материалах дела данных из медицинской карты № 9359 стационарного больного травматологического отделения ГТМО г. Евпатории, следует, что гр. ОСОБА_7 ранее страдала частыми простудными заболеваниями; 35 лет назад перенесла ревматизм с исходом в митральный порок сердца (недостаточность митрального клапана); с 20 летнего возраста болела хроническим пиелонефритом (в-стадии ремиссии); страдала гастритом; в связи с имевшимся у нее заболеванием щитовидной железы (узловой зоб) состояла на учете у врача-эндокринолога.

Однако, в связи с тем, что медицинская карта амбулаторного больного на имя ОСОБА_7, содержащая данные как о ее обращениях за медицинской помощью до происшествия 16.09.2008г. и установленных в связи с этим диагнозах, так и сведения о ранее перенесенных заболеваниях и травмах, на экспертизу не представлена, экспертная комиссия лишена возможности в полной мере судить, какими сопутствующими (фоновыми) соматическими заболеваниями страдала гр. ОСОБА_7 к моменту поступления на лечение в стационар КУОЗ «Севастопольская городская больница № 7» (по поводу травмы имевшейся у нее правого тазобедренного сустава), их характере и особенностях течения, а также о том, кем и когда они были диагностированы.

2. Согласно данным, изложенным в представленной на экспертизу медицинской карте № 5565 стационарного больного отделения ортопедии и травматологии КУОЗ «Севастопольская городская больница № 7», гр. ОСОБА_7 18.09.2008г. в 09 час. 30 час. поступила в стационар данного лечебного учреждения для оказания оперативного лечения.

При поступлении в стационар гр. ОСОБА_7 18.09.2008г. была осмотрена врачом-ординатором отделения ортопедии ОСОБА_8 совместно с заведующим этим отделением ОСОБА_15 После проведенного первичного клинического обследования пострадавшей, ей был установлен клинический диагноз: «Закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости».

Исходя из данных, изложенных в «Исследовательской части» «Акта судебно-медицинского исследования» № 1584 от 03.03.2009г., при судебно-медицинском исследовании трупа гр. ОСОБА_7 16.10.2008г. было установлено наличие закрытого медиального перелома шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.

Кроме этого, согласно заключения врача-рентгенолога от 19.09.2008г., на рентгенограммах правого тазобедренного сустава в 2-х проекциях (№ 173 от 19.09.2008г.) определяется наличие субкапиталыюго внутрисуставного перелома шейки правой бедренной кости, со смещением диафиза кверху и кнаружи.

Таким образом, указанный выше диагноз был установлен гр. ОСОБА_7 18.09.2008г. правильно.

3. После осмотра врачами ортопедами-травматологами, гр. ОСОБА_7 18.09.2008г. при поступлении в стационар была осмотрена врачом-терапевтом, заведующей терапевтическим отделением ОСОБА_13 При осмотре пострадавшая ОСОБА_7 предъявляла жалобы на периодические головные боли (после травмы головного мозга), боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание (после приема мочегонных трав).

После проведенного врачом-терапевтом первичного клинического обследования пострадавшей, ей был установлен диагноз: «Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана. НК (Недостаточность кровообращения) I ст. Хронический пиелонефрит в стадии обострения? Узловой зоб. Хронический гастрит, вне обострения. Посттравматическая энцефалопатия, цефалгия».

Исходя из предъявляемых пациенткой жалоб и данных, полученных при ее клиническом обследовании, следует считать, что диагнозы: «Цефалгия» (головная боль) и «Недостаточность митрального клапана. НК (Недостаточность кровообращения) I» были установлены гр. ОСОБА_7 18.09.2008г._правильно.

Диагноз: «Ревматизм, неактивная фаза» не имел своего объективного и полного обоснования наличием общепринятых диагностических критериев, необходимых для установления данного диагноза (основных, дополнительньж, специальных), а был установлен лишь на наличии ревматического анамнеза у пострадавшей (35 лет назад перенесла ревматизм). Исходя из клинических и лабораторных данных, изложенных в динамике в медицинской карте № 5565, а также учитывая неполный объем проведенного обследования пострадавшей за время ее пребывания в стационаре, достоверно судить о наличии у гр. ОСОБА_7 в период ее нахождения на стационарном лечении в отделении ортопедии и травматологии КУОЗ «Севастопольская городская больница № 7» заболевания - ревматизма (как в неактивной, так и в активной фазе), по имеющимся судебно-медицинским данным не представляется возможным.

Диагноз: «Хронический пиелонефрит в стадии обострения?», установленный гр. ОСОБА_7 врачом-терапевтом 18.09.2008г. в предположительной форме, в дальнейшем не был подтвержден при консультативном осмотре больной врачом-урологом 23.09.2008г., а также макроморфологическими данными, полученными при судебно-медицинском исследовании трупа умершей, что, однако, не повлияло на наступление неблагоприятного исхода у пациентки.

Диагноз: «Узловой зоб» также не имел своего объективного обоснования данными, полученными при первичном клиническом осмотре пострадавшей 18.09.2008г., а был установлен лишь на основании данных из анамнеза жизни. Учитывая отсутствие в «Исследовательской части» «Акта судебно-медицинского исследования» № 1584 от 03.03.2009г. данных о наличии макро-морфологических патологических изменений в щитовидной железе трупа умершей, а также принимая во внимание то, что медицинская карта амбулаторного больного на экспертизу предоставлена не была, а лечащим врачом и врачом-терапевтом не был назначен и обеспечен консультативный осмотр гр. ОСОБА_7 врачом-эндокринологом, судебно-медицинских данных, позволяющих достоверно судить о наличии у пострадавшей к моменту ее поступления на стационарное лечение заболевания щитовидной железы - узлового зоба, его характере и особенностях течения, также не имеется.

Диагноз: «Хронический гастрит, вне обострения», хотя и не имел своего обоснования данными, полученными при клиническом осмотре пострадавшей врачом-терапевтом 18.09.2008г., бьш установлен правильно и в дальнейшем был подтвержден при проведении назначенной пациентке фиброгастроскопии (№ 666 от 23.09.2008г.), при которой было установлено наличие у нее сопутствующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта - эрозивного антралъного гастрита и дистального рефлюкс-эзофагита, а также при ее консультативном осмотре 24.09.2008г. врачом-гастроэнтерологом, которым бьш установлен диагноз: «ГЭРБ (Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь) с эзофагитом. Хронический гастрит с эрозированием в антральном отделе».

Диагноз: «Посттравматическая энцефалопатия» также не имел своего объективного обоснования данными, полученными при клиническом осмотре пострадавшей врачом-терапевтом 18.09.2008г., а был установлен лишь на данных из анамнеза жизни и предъявляемых пациенткой жалоб. В связи с тем, что медицинская карта амбулаторного больного на экспертизу предоставлена не была, а лечащим врачом и врачом-терапевтом не был назначен и обеспечен консультативный осмотр гр. ОСОБА_7 врачом-невропатологом, судебно-медицинских данных в пользу указанного выше диагноза не имеется.

4, 5. Как по состоянию на 2008г., так и в настоящее время, каких-либо нормативных документов (стандартов оказания медицинской помощи, клинических протоколов лечения и др.), утвержденных Министерством здравоохранения Украины и регламентирующих объем и характер необходимого клинико-диагностического обследования больных как до проведения оперативного вмешательства эндопротезирования тазобедренного сустава, так и в послеоперационном периоде, не имеется.

Вместе с этим, для предупреждения ошибок и осложнений при применении хирургического метода лечения - эндопротезирования тазобедренного сустава, в ведущих специализированных клиниках как Украины и России, так и ряда зарубежных стран, в которых проводятся подобного рода оперативные вмешательства, согласно требованиям международного стандарта качества 180 9001:2000, на стадии плановой предоперационной подготовки больных разработан и внедрен единый и общепринятый алгоритм клинико-диагностического обследования, который может меняться (преимущественно в сторону увеличения) в зависимости от выбранного метода оперативного вмешательства и состояния здоровья пациента. Данный алгоритм включает в себя:

- общий клинический анализ крови;

- биохимический анализ крови;

- исследование крови на инфекционные заболевания (ВИЧ, гепатиты В, С; реакция Вассермана);

- исследование крови на групповую принадлежность и резус-фактор;

- коагулограмму - лабораторные показатели для оценки свертываемости крови -

АПТВ/АЧТВ (активированное парциальное/частичное тромбопластиновое время), МНО

(международное нормализированное отношение), протромбин по Квику, фибриноген по

Клауссу;

- общий клинический анализ мочи;

- бактериологический анализ мочи;

- ЭКГ (электрокардиографию);

- рентгенографию органов грудной клетки или флюорографию;

- ФГДС (фиброгастродуоденоскопию);

- УЗДГ (ультразвуковую допплерографию) вен нижних конечностей;

- УЗДГ (ультразвуковую допплерографию) брахиоцефальных артерий (в случаях наличия сопутствующей патологии сосудов головного мозга);

- санацию полости рта и др.

Кроме этого, пациентам, имеющим сопутствующие соматические заболевания или патологические состояния, а также пациентам 50 лет и старше, перед госпитализацией для оперативного вмешательства в плановом порядке настоятельно рекомендуется провести обследование врачом-специалистом по профилю сопутствующего заболевания, который выдаст заключение об индивидуальных рисках операции, наличии или отсутствии противопоказаний для оперативного вмешательства, а также о возможности ее проведения с точки зрения общего состояния здоровья пациента. Все вышеуказанное вносится в медицинскую карту стационарного больного.

Использование указанного выше алгоритма предоперационного обследования и предоперационной подготовки позволяет исключить ошибки на этапе предоперационного обследования, своевременно выявить наличие гнойно-воспалительных очагов в организме и сопутствующую соматическую патологию, провести соответствующую терапию для компенсации патологических состояний в плане подготовки к хирургическому вмешательству или же отказаться от его проведения.

Наряду с этим, необходимый объем клинико-диагностических обследований в условиях стационара, предусмотренный в отношении определенных соматических заболеваний, сопутствующих течение травмы (в том числе, и при консультативном обследовании врачом-терапевтом), регламентирован действующими в 2008г. и в настоящее время «тимчасовими галузевими уніфікованими стандартами медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України» (в том числе, по специальностям «Терапия», «Гастроэнтерология», «Эндокринология», «Ревматология» и др.), утвержденными приказом № 226 Министерства здравоохранения (МОЗ) Украины от 27.07.1998г., которые были разработаны во исполнение поручения Президента Украины от 04.03.1998г. (№ 1-14/147) с целью унификации требований к объему и качеству медицинской помощи в лечебно-диагностических учреждениях Украины, и служат для контроля качества медицинской помощи (внутреннего, ведомственного и вневедомственного), а также действующими по состоянию на сентябрь 2008г. и утвержденными приказами МОЗ Украины клиническими протоколами оказания медицинской помощи больным с определенным заболеванием (после установления соответствующего диагноза).

Необходимо отметить, что объем необходимых клинико-диагностических мероприятий в любом случае должен определять лечащий врач, по согласованию с заведующим отделением и учитывая рекомендации, данные врачами смежных специальностей (исходя из установленных ими диагнозов).

Экспертная комиссия, используя сведения из специальной медицинской литературы, отмечает, что чем меньше продолжительность предоперационного лечения и обследования пациента в условиях стационара, тем лучше результаты оперативного вмешательства и меньше риск развития послеоперационных осложнений. В связи с этим, тактически целесообразна практика максимально возможного обследования пациента на догоспитальном (амбулаторном) этапе. После этого, с результатами анализов и исследований, пациент госпитализируется в специализированную клинику, где оперативное вмешательство может быть выполнено в кратчайшие сроки - через 1 -3 суток, а иногда и в тот же день. В случае, если тяжесть травмы или заболевания делает невозможным амбулаторное обследование, то необходимое клинико-диагностическое предоперационное обследование может быть проведено и в условиях стационара клиники. Кроме того, иногда по результатам анализов и исследований, выполненных на амбулаторном этапе, определяется необходимость более углубленного обследования пациента. В таком случае, лечащий врач может порекомендовать либо пройти это дообследование в амбулаторных условиях, либо оно может быть выполнено в стационаре после госпитализации.

При этом, наиболее благоприятное течение послеоперационного периода при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста наблюдается в сроки 1-3 и 15-30 сутки после перелома шейки бедра. Период с 4 по 14 сутки после травмы потенциально опасен для развития инфекционных, сосудистых и трофических осложнений.

Различают следующие противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава:

- абсолютные противопоказания:

- заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем в стадии декомпенсации (включая некоррелированную гипертоническую болезнь 3-4 ст. и некоррегируемые нарушения сердечного ритма (частые желудочковые экстрасистолии, блокада двух ножек пучка Гиса и т.п.);

- наличие очага гнойной инфекции в организме (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи и т.д.);

- психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск

различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде;

- активная или латентная инфекция в области тазобедренного сустава давностью менее 3-х месяцев;

- незрелость костей скелета;

-острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия);

-относительные противопоказания:

- ожирение III степени;

- наличие онкологических заболеваний;

- недавно перенесенные (1-2 недели) острые респираторные (простудные)

заболевания или другие инфекционные болезни (ангины и пр.);

- гипертермия (повышение температуры тела) на момент поступления более 37,5 С;

- отсутствие убеждения у самого больного в необходимости эндопротезирования и неготовность его к плану послеоперационной реабилитации.

Учитывая все вышеизложенное и исходя из данных, изложенных в медицинской карте № 5565, экспертная комиссия считает, что клинико-диагностическое обследование пациентки ОСОБА_7, в связи с ее предоперационной подготовкой к проведению планового оперативного вмешательства - эндопротезирования правого тазобедренного сустава, было проведено в условиях отделения ортопедии и травматологии КУОЗ «Севастопольская городская больница № 7» не в полном объеме - не были проведены бактериологический анализ мочи, ЭКГ, УЗДГ вен нижних конечностей, коагулограмма с определением указанных выше показателей свертываемости крови, а также УЗИ почек (назначенное врачом-терапевтом 18.09,2008г.). Кроме этого, исходя из диагнозов, установленных больной врачом-терапевтом при первичном клиническом осмотре 18.09.2008г.; и принимая во внимание наличие у нее травмы правого тазобедренного сустава, не были обеспечены ее консультативные осмотры врачами смежных » специальностей - сосудистым хирургом, урологом, ревматологом, кардиологом., невропатологом, эндокринологом, стоматологом.

Также необходимо отметить, что за весь период, прошедший с момента госпитализации пострадавшей в отделение ортопедии и травматологии КУОЗ «Севастопольская городская больница № 7» (18.09.2008г.) до момента резкого ухудшения состояния ее здоровья (14.10.2008г.), в медицинской карте № 5565 никем из врачей не было письменно зафиксировано наличие или отсутствие у гр. ОСОБА_7 противопоказаний к проведению оперативного вмешательства.

6, 8, 23, 25. Как по состоянию на 2008г., так и в настоящее время, клинических протоколов оказания медицинской помощи больным с переломом шейки бедренной кости в условиях стационара, утвержденных Министерством здравоохранения Украины, не имеется. Вместе с тем, согласно требований действующих как в 2008г., так и в настоящее время «тимчасовими галузевими уніфікованими стандартами медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України» (за спеціальністю «Ортопедія і травматологія», 3-й рівень надання медияної допомоги), утверждённых приказом № 226 МОЗ Украины от 27.07.1998г., в п. 14 отмечено, что больным с переломом шейки бедренной кости проводятся следующие лечебные мероприятия: введение антикоагулянтов; транквилизаторов, нейролептиков; проведение медикаментозной терапии для поддержания сердечно-сосудистой системы; местное обезболивание, репозиция скелетным вытяжением; отсроченное оперативное лечение - закрытый остеосинтез.

При поступлении пострадавшей в стационар 18.09.2008г. лечащим врачом. совместно с заведующим отделением было принято тактически оправданное решение о проведении больной оперативного лечения - тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Необходимо отметить, что письменного согласия пациентки на проведение данного вида лечения, а также о том, что она была ознакомлена с особенностями предоперационной подготовки, возможных рисках операции и особенностях послеоперационной реабилитации, в медицинской карте № 5565 не имеется.

Эндонротезирование суставов в настоящее время является наиболее прогрессивным методом хирургического лечения поражений суставов разной этиологии, который быстро развивается и находит все большее применение в ортопедической практике. Эндонротезирование тазобедренного сустава . также является наиболее предпочтительным вариантом лечения к перелома шейки бедренной кости (по сравнению с репозицией костных отломков скелетным вытяжением и с закрытым остеосинтезом), особенно у лиц трудоспособного возраста, при отсутствии у них противопоказаний для проведения подобного рода оперативного вмешательства.

После поступления в стационар гр. ОСОБА_29 получала медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний (в том числе, сердечно-сосудистой системы), обезболивание наркотическим аналгетиком (цромедол), лечение седативным препаратом (сибазон) и готовилась к операции спустя 25 дней после травмы тазобедренного сустава (то есть, ориентировочно, после 11.10.2008г.). В связи со смертью пострадавшей, констатированной в 09 час. 30 мин. ІНФОРМАЦІЯ_2, оперативное вмешательство проведено ей не было.

Наряду с этим, экспертная комиссия отмечает, что одним из наиболее грозных осложнений перелома бедренной кости является развитие тромбоза вен нижней конечности, который, в свою очередь, может привести к развитию опасного для жизни состояния - тромбоэмболии легочной артерии, которая приблизительно в 10% случаев является основной причиной стационарных летальных исходов у ортопедических больных. Кроме этого, к факторам повышенного риска развития тромботических нарушений, наряду с прочим, относят возраст более 40 лет, наличие сердечной и легочной недостаточности и др.

В соответствии с требованиями «Клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії травматології, акушерстві та гінекології», утвержденных приказом № 329 МОЗ Украины от 15.06.2007г. («Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматологи, акушерстві та гінекології»), профилактика тромбоза у больных с переломом бедренной кости должна оказываться как перед, так и после операционного вмешательства в стационаре. Общая предоперационная профилактика тромбоза включает быструю активизацию больных, своевременное восполнение жидкости, ограничение гемотрансфузий, более доскональный диагностический контроль по выявлению скрытых форм тромбоза глубоких вен. Начинать профилактику нужно при поступлении больного и проводить ее настойчиво и регулярно, особенно если проведение оперативного вмешательства откладывается, используя комплекс медикаментозных (специфических) и немедикаментозных (неспецифических) средств. В качестве медикаментозных средств, под контролем указанных выше показателей свертываемости крови в динамике, используют препараты низкомолекулярного гепарина и стандартного нефракционированного гепарина, дозы и кратность введения которых зависят от степени риска развития тромботических осложнений у определенного больного.

Согласно данным, изложенным в медицинской карте № 5565, какая-либо профилактика тромботических осложнений гр. ОСОБА_7 с момента ее поступления на стационарное лечение 18.09.2008г. и вплоть до 14.10.2008г. не проводилась (за исключением активизации больной), даже несмотря на заключение проведенной рентгенографии легких (№ 173 от 19.09.2008г.) о наличии у пострадавшей (в предположительной форме) рентгенологических признаков тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, что является недопустимым нарушением указанных выше «стандартов» и «протоколов» оказания медицинской помощи, утвержденных приказами №№ 226 и 329 МОЗ Украины.

Поэтому, экспертная комиссия считает, что лечение (медицинская помощь), назначенное гр. ОСОБА_7 лечащим врачом в связи с имевшейся у нее травмой правого тазобедренного сустава, было оказано не в полном объеме, вопреки вышеуказанным «стандартам» и «протоколам».

Однако, отсутствие как макроморфологических, так и достоверных микро морфологических признаков наличия у гр. ОСОБА_7 гемодинамически значимой тромбоэмболии легочной артерии (исходя из данных, полученных при судебно-медицинском исследовании трупа умершей и при проведении судебно-медицинских исследований гистологических препаратов от трупа), которая могла привести к наступлению смерти больной, а также не проведение пострадавшей в условиях стационара надлежащей и своевременной профилактики возможных тромботических осложнений имевшегося у нее перелома шейки правой бедренной кости, в данном случае следует рассматривать не как ненадлежащее оказание медицинской помощи, а лишь как дефект в оказании ей медицинской помощи, не состоящий в прямой причинной связи с ее смертью, в связи с чем он не может быть расценен по степени тяжести (руководствуясь п. 4.7 «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень»).

7, 10, 24, 25. Медикаментозное лечение, назначенное гр. ОСОБА_7 врачами терапевтом и гастроэнтерологом, и проведенное больной в период с 18.09 по 13.10.2008г. (включительно), являлось адекватным установленным ей в динамике диагнозам, не было противопоказанным и в достаточно полном объеме соответствовало «стандартам медичних технології діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги», утвержденным приказом МОЗ Украины № 226 от 27.07.1998г. а также клиническим протоколам оказания медицинской помощи по специальности «Гастроэнтерология», утвержденным приказом № 271 МОЗ Украины от 13.06.2005г.

В то же время, экспертная комиссия считает нужным отметить, что диагноз,

установленный гр. ОСОБА_7 19.09.2008г. врачом-терапевтом: «Правосторонняя

внегоспитальная прикорневая пневмония (рентгенологически)», при отсутствии у больной в динамике клинических проявлений, характерных для пневмонии (кашля, одышки, повышения температуры тела и др.), был установлен не в соответствии с требованиями «Протокола надання медичної допомоги хворим на негоспітальну пневмонію», утвержденного приказом № 433 МОЗ Украины от 03.07.2006г. («Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»). Однако, медикаментозное лечение, назначенное больной врачом-терапевтом в соответствии с установленным диагнозом, не противоречило требованиям указанного выше «протокола». Судебно-медицинских данных о том, что данное медикаментозное лечение могло негативно повлиять на состояние здоровья гр. ОСОБА_7, не имеется.

9. В связи с неполным объемом проведенного клинико-диагностического обследования пациентки ОСОБА_7 на стадии ее предоперационной подготовки к проведению планового оперативного вмешательства - эндопротезирования правого тазобедренного сустава, комиссия экспертов лишена возможности в полной мере судить о том, имелись ли у пострадавшей противопоказания к проведению данного вида лечения. В то же время, исходя из объема данных, изложенных в медицинской карте № 5565 стационарного больного, следует считать, что медицинских противопоказаний для проведения гр. ОСОБА_7 эндопротезирования правого тазобедренного сустава не имелось.

11, 12. Данных о том, что гр. ОСОБА_7 не были выполнены какие-либо медицинские назначения («предписания»), назначенные ей лечащим врачом ОСОБА_8 и врачом-терапевтом, заведующей терапевтическим отделением ОСОБА_13, в представленной на экспертизу медицинской карте № 5565 не имеется.

13, 14. Согласно записям в медицинской карте № 5565, больная в 13 час. 12.10.2008г. на фоне проводимой терапии сопутствующих заболеваний предъявила жалобы на беспокойство и давящие периодические боли за грудиной. 13.10.2008г. больная вновь предъявила жалобы на сердцебиение и боли в области сердца «от 12.10.08г.». После проведенного клинического осмотра, врачом-терапевтом был установлен диагноз: «Ревматизм, активная фаза, ст. акт. 1-Й. Недостаточность митрального клапана. НК (Недостаточность кровообращения) I, синусовая тахикардия», и назначено медикаментозное лечение, в состав которого вошел антибактериальный препарат ампициллин (внутримышечно) по 0,5 г. 14.10.2008г. в 08 час. 25 мин. при врачебном обходе заведующим отделением отмечено, что состояние больной удовлетворительное, предъявляла жалобы на нарушение опороспособности левой нижней конечности. Больной было рекомендовано продолжать лечение, назначенное врачом-терапевтом.

14.10.2008г. в 18 час. 10 мин. гр. ОСОБА_7 предъявила жалобы на боли за грудиной, чувство нехватки воздуха (одышку). При исследовании объективного статуса (состояния) больной было установлено, что состояние больной тяжелое, ухудшилось после инъекции ампициллина. Кожные покровы бледные, цианотичные (синюшные); дыхание учащено до 40 дыхательных движений в минуту; пульс - 120 в минуту, слабого наполнения; АД (артериальное давление) - 100/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации (ощупывании) безболезненный; отмечена дефекация жидким кашицеобразным стулом темно-коричневого цвета.

Был установлен диагноз: «Анафилактический шок на введение ампициллина? ТЭЛА (Тромбоэмболия легочной артерии)?»; назначено медикаментозное лечение, в срочном порядке вызван дежурный врач-анестезиолог.

14.10.2008г. в 18 час. 20 мин. больная была совместно осмотрена дежурным врачом-анестезиологом ОСОБА_6, врачом-терапевтом, заведующей терапевтическим отделением ОСОБА_13, и лечащим врачом ОСОБА_8 При осмотре пациентка предъявляла жалобы на резкую одышку в покое, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение. Ухудшение состояния наступило после 3-й инъекции ампициллина, когда появилась резкая боль в левой половине грудной клетки и загрудинные боли. При исследовании объективного статуса больной было установлено, что общее состояние больной крайне тяжелое, в сознании; отмечался выраженный цианоз (синюшность) лица, акроцианоз и цианоз верхней половины грудной клетки. В легких дыхание везикулярное, хрипы не определялись, частота дыхания - 40 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, глухие; отмечена тахикардия (учащенное сердцебиение) до 128 ударов в минуту; АД (артериальное давление) - 120/70 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта - без особенностей. Состояние больной врачами было расценено как анафилактический шок на введение ампициллина или тромбоэмболия легочной артерии; начато проведение интенсивной медикаментозной терапии.

По состоянию на 18 час. 30 мин. 14.10.2008г. состояние больной прогрессивно ухудшилось, произошло падение артериального давления до 60/20 мм рт. ст. В связи с падением показателей гемодинамики и развитием явлений легочно-сердечной недостаточности, пациентка была переведена в отделение реанимации для продолжения проведения интенсивной терапии.

Исходя из изложенного выше и учитывая показатели деятельности сердечно сосудистой и дыхательной систем, установленные у больной при ее осмотрах в динамике в период с 13 час. 12.10.2008г. по 18 час. 30 мин. 14.10.2008г., экспертная комиссия считает, что клинических проявлений шоковой реакции (в том числе, анафилактического шока) у гр. ОСОБА_7 не было; кроме этого, развитие анафилактического шока на препарат ампициллин на третьи сутки его применения представляется крайне маловероятным. Однако, неправильное установление диагноза: «Анафилактический шок» и начатая в соответствии с этим диагнозом интенсивная медикаментозная терапия не могли оказать негативного влияния на состояния здоровья пациентки.

По имеющимся судебно-медицинским данным достоверно судить о причине ухудшения общего состояния больной, начавшегося, по-видимому, в 13 час. 12.10.2008г, с появлением жалоб на беспокойство и давящие периодические боли за грудиной и выраженно проявившегося в 18 час. 10 мин. 14.10.2008г., не представляется возможным. При этом, нельзя исключить, что ухудшение состояния могло быть вызвано нарушениями сердечного ритма, острым нарушением коронарного кровообращения, нарушением кровообращения в сосудах легких с развитием в них венозного тромбоза и т.д. Нельзя также исключить и возможность ухудшения состояния здоровья и в результате развития тромбоэмболии мелких (долевых, сегментарных) ветвей легочной артерии вследствие рецидивирующего течения тромбоза вен нижних конечностей, обусловленного о отсутствием адекватной и своевременной профилактики тромбоза.

15, 16, 20, 21, 22, 26. Согласно записи в медицинской карте № 5565, после перевода гр. ОСОБА_7 в отделение реанимации, в период с 18 час. 45 мин. по 19 час. 50 мин. больной, в связи с ее крайне тяжелым состоянием и в соответствии с требованиями «тимчасовими галузевими уніфікованими стандартами медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України» (за спеціальністю «Анестезіологія»), утверждённых приказом № 226 МОЗ Украины от 27.07.1998г., и приказа № 24 от 17.01.2005г. МОЗ Украины («Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів») был оправданно проведен комплекс интенсивной терапии, включающий в себя медикаментозное лечение, интубацию трахеи, перевод больной на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких).

Наряду с этим, комиссия экспертов отмечает, что своевременное, адекватное и правильное анестезиологическое пособие является одним из основных элементов в оказании квалифицированной медицинской помощи, в том числе, и интенсивной терапии.

При этом, возможность беспрепятственного внутривенного введения инфузионных жидкостей и трансфузионных сред является важнейшим условием эффективности интенсивной терапии, особенно если учесть, что инфузии (трансфузии) нередко приходится проводить длительно или весьма энергично, в большом объеме, а переливаемые среды могут, наряду с прочим, содержать медикаментозные препараты, раздражающие сосудистую стенку. Использование для этих целей периферических вен приводит к их быстрому повреждению и тромбированию. Поэтому, только катетеризация магистрального венозного сосуда с большой объемной скоростью кровотока обеспечивает условия для проведения интенсивной терапии, а также позволяет выполнять необходимые диагностические и контрольные исследования (взятие проб крови, исследование показателей гемодинамики и др.). В 1952г. было предложено производить внутривенные трансфузии посредством оперативного вмешательства - чрезкожной пункционной катетеризации подключичной вены, так как подключичная вена, в виду своих анатомических особенностей, не спазмируется, и стенки ее никогда не спадаются.

В связи с этим, комиссия экспертов, используя данные из медицинской карты № 5565, отмечает следующее:

- 14.10.2008г. в период с 18 час. 45 мин. по 19 час. 50 мин. дежурным врачом- анестезиологом ОСОБА_6 обоснованно, с целью проведения инфузионной терапии и

контроля ЦВД (центрального венозного давления), под местной анестезией с первой попытки была проведена пункция и катетеризации правой подключичной вены; осложнений данного оперативного вмешательства отмечено не было, «...рефлюкс крови по катетеру отчетливый...». Каких-либо данных о том, что врач-анестезиолог не имел доступа к венозному руслу больной, в медицинской карте № 5565 не имеется;

- 14.10.2008г. в 19 час. 15 мин. врачом-анестезиологом у больной на фоне проводимой интенсивной терапии была зафиксирована остановка сердечной деятельности, отсутствие пульса на крупных артериях, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, что можно расценить как состояние клинической смерти больной. Начатые и проведенные в полном объеме реанимационные (оживляющие) мероприятия, включающие непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких и интенсивную инфузионную терапию (с введением медикаментозных средств через подключичный катетер), на 5 минуте привели к успеху - была восстановлена деятельность сердечно сосудистой системы. О тяжелом состоянии больной были извещены заведующий отделением реанимации ОСОБА_11 и заведующий отделением ортопедии и травматологии ОСОБА_30, с которыми была согласована последующая тактика лечения;

- 14.10.2008г. в 19 час. 50 мин. был проведен совместный осмотр больной заведующим отделением реанимации ОСОБА_11, заведующим отделением ортопедии и травматологии ОСОБА_30., заведующей терапевтическим отделением ОСОБА_13, лечащим врачом ОСОБА_8 и дежурным врачом-анестезиологом ОСОБА_6 При осмотре больной было установлено, что ее состояние крайне тяжелое, уровень нарушения сознания - кома II. Проводится искусственная вентиляция легких во всех их отделах. Тоны сердца ритмичные (хотя указано, что отмечаются единичные экстрасистолы - 2-3 в минуту); АД (артериальное давление) - 120/80 мм рт. ст., пульс -110-116 ударов в минуту, хорошего наполнения. Сохраняется умеренный цианоз лица, вздутие вен на шее и в области грудной клетки.

Указанные выше врачи, исходя из установленных ими клинических данных, имели все основания сделать заключение, что у больной больше данных за тромбоэмболию легочной артерии. Однако, экспертная комиссия отмечает, что данное заключение нельзя рассматривать как окончательный клинический диагноз: «Тромбоэмболия легочной артерии». Следует также отметить, что диагноз: «Тромбоэмболия легочной артерии» в медицинской теории и практике существует;

- согласно записям дежурного врача-анестезиолога ОСОБА_6 за период 24

час. 14.10.2008г. - 06 час. ІНФОРМАЦІЯ_2, несмотря на проводимую интенсивную инфузионную терапию, в том числе, гепаринотерапию, а также искусственную вентиляцию легких (в режиме гипервентиляции), продолжало прогрессивно ухудшаться - нарастали явления декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы с падением показателей гемодинамики.

Комиссия экспертов отмечает, что в записях врача-анестезиолога за указанный выше период отсутствуют какие-либо данные, отражающие клинические показатели функции дыхательной системы больной;

- ІНФОРМАЦІЯ_2 в 08 часов больная ОСОБА_7 была вновь совместно осмотрена заведующим отделением реанимации ОСОБА_11, заведующим отделением ортопедии и травматологии ОСОБА_30, лечащим врачом ОСОБА_8 и дежурным врачом-анестезиологом ОСОБА_6 Установлено, что состояние больной терминальное; рефлексы отсутствовали (арефлексия), уровень нарушения сознания - кома III; отмечена нестабильность показателей гемодинамики. При аускультации (выслушивании) легких отмечено ослабление дыхания над правым легким, хрипов нет. Указанными врачами было констатировано, что тяжесть состояния больной обусловлена тромбоэмболией легочной артерии, постреанимационной болезнью, отеком головного мозга на фоне нарастающей сердечно-легочной недостаточности, и было Принято решение продолжать симптоматическую и посиндромальную терапию, гепаринотерапию и др.;

- в период с 09 час. 00 мин. по 09 час. 30 мин. ІНФОРМАЦІЯ_2 у больной произошла повторная остановка эффективного кровообращения; реанимационные мероприятия (их объем и продолжительность в медицинской карте не указаны) положительного эффекта не принесли и в 09 час. 30 мин. врачом-анестезиологом была констатирована биологическая смерть гр. ОСОБА_7

17, 27, 30. Согласно данных, изложенных в «Исследовательской части» «Акта судебно-медицинского исследования» № 1584 от 03.03.2009г., при судебно-медицинском исследовании трупа гр. ОСОБА_7 16.10.2008г. было установлено наличие следующих

телесных повреждений:

- комплекс из четырех колотых ранений грудной клетки и шеи справа, берущих свое начало от четырех расположённых на фоне кровоподтека кожных ран в подключичной области справа, с кровоизлиянием в подкожно-жировую клетчатку и подлежащие мягкие ткани в подмышечной области справа и формированием в этой области гематомы (в объеме около 150 мл жидкой крови с единичными свертками):

- одно колотое ранение с повреждением по ходу раневого канала правой подключичной мышцы, сквозной перфорацией стенок правой подключичной артерии и правой гортанной вены, повреждением правой щито-подъязычной мышцы и фиброзно-эластичной мембраны гортани справа, и слепо заканчивающееся в грушевидном кармане надгортанника справа, где имеется кровоизлияние в объеме 3 мл жидкой крови со свертками;

- одно колотое ранение с повреждением по ходу раневого канала правой подключичной мышцы, сквозной перфорацией стенок правой подключичной вены и повреждением межреберной мышцы 1-го межреберья справа, проникающее далее в правую плевральную полость с повреждением верхушечного сегмента верхней доли правого легкого, и слепо заканчивающееся в толще ткани верхней доли правого легкого, с массивным кровоизлиянием в правую плевральную полость (в объеме около 1300 мл жидкой крови со свертками);

- одно колотое ранение с повреждением по ходу раневого канала правой подключичной мышцы и точечным (диаметром до 0,1 см) сколом наружной костной пластинки 1-го правого ребра по его верхнему краю, где оно слепо заканчивается;

- одно колотое ранение с повреждением по ходу раневого канала правой подключичной мышцы и повреждением межреберной мышцы 1-го межреберья справа, где оно слепо заканчивается;

- комплекс повреждений в виде переломов 3-4 правых ребер по средне-ключичной линии с кровоизлияниями в прилежащие межреберные мышцы, и кровоизлияний в клетчатку переднего и заднего средостений;

- травма правого тазобедренного сустава в виде закрытого медиального перелома шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков.

Колотые ранения грудной клетки и шеи справа однотипны и образовались от четырех воздействий острых предметов (предмета), обладавших (обладавшего) колющими свойствами, каким, вероятнее всего, могли быть пункционные иглы (игла) вследствие технически неудачной попытки их (ее) введения в просвет правой подключичной вены (венепункции), что в данном случае следует рассматривать как осложнение, возникшее при проведении оперативного вмешательства - чрезкожной пункционной катетеризации правой подключичной вены. Исходя из степени выраженности реактивных изменений в мягких тканях в области повреждений, данные колотые ранения могли образоваться в один промежуток времени, исчисляемый часами до наступления смерти. Согласно данным из медицинской карты № 5565 стационарного больного, оперативное вмешательство - катетеризация правой подключичной вены было проведено гр. ОСОБА_7 в период с 18 час. 45 мин. до 19 час. 50 мин. 14.10.2008г. (точное время в медицинской карте не указано).

Комплекс повреждений в виде переломов 3-4 правых ребер по средне-ключичной линии с кровоизлияниями в прилежащие межреберные мышцы, и кровоизлияний в клетчатку переднего и заднего средостений образовался по единому механизму сдавления грудкой клетки между тупыми твердыми предметами, вероятнее всего, - при проведении непрямого массажа сердца в ходе оказания реанимационных мероприятий, и мог образоваться как незадолго до наступления смерти, так и в атональном периоде, а также и в короткий промежуток времени после наступления смерти.

Травма правого тазобедренного сустава в виде закрытого медиального перелома шейки правой бедренной кости: со смещением костных отломков образовалась по механизму удара от действия тупого твердого предмета, судить об индивидуальных особенностях которого не представляется возможным, и могла быть причинена при падении на плоскость с ударом о нее областью правого тазобедренного сустава. Учитывая наличие признаков консолидации (сращения) на краях костных отломков шейки бедренной кости, установленных при судебно-медицинском исследовании трупа, травма правого тазобедренного сустава могла образоваться в срок не менее, чем за 2 недели до исследования трупа, что не противоречит сроку образования травмы, указанному в представленной на экспертизу медицинской документации (16.09.2008г.).

Исходя из данных, изложенных в «Исследовательской части» «Акта судебно-медицинского исследования» № 1584 от 03.03.2009г., данных из медицинской карты № 5565 стационарного больного отделения ортопедии и травматологии КУОЗ «Севастопольская городская больница № 7» и результатов проведенных судебно-медицинских исследований гистологических препаратов от трупа умершей, а также принимая во внимание отсутствие судебно-медицинских данных о наличии каких-либо иных конкурирующих заболеваний или состояний, которые могли бы обусловить наступление смерти, причиной смерти гр. ОСОБА_7 следует считать острую легочно-сердечную недостаточность, развившуюся вследствие правостороннего гемоторакса, обусловленного, в свою очередь, проникающим колотым ранением грудной клетки со сквозной перфорацией стенок правой подключичной вены и повреждением правого легкого, возникшим вследствие технически неправильно проведенного оперативного вмешательства - чрезкожной пункционной катетеризации правой подключичной вены.

Таким образом, между установленным у гр. ОСОБА_7 телесным повреждением - проникающим колотым ранением грудной клетки со сквозным повреждением стенок правой подключичной вены и повреждением правого легкого, возникшим при технически неправильно проведенном оперативном вмешательстве -чрезкожной пункционной катетеризации правой подключичной вены, и смертью пострадавшей имеется прямая причинно-следственная связь.

Комиссия экспертов отмечает, что согласно данным, изложенным в специальной медицинской литературе, осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией подключичной вены, в настоящее время составляют, по различным источникам, от 0,4-0,6°/: до 15%. Как правило, осложнения при данном виде оперативного вмешательства чаще возникают при неудачном пунктировании подключичной вены по различным анатомическим и техническим причинам, и от них не застрахован ни один, даже высококвалифицированный врач-анестезиолог с большим стажем работы. При этом, в ряде случаев могут возникать и тяжелые осложнения (опасные для жизни состояния), такие как воздушная (газовая) эмболия, пневмоторакс, гемоторакс, шок тяжелой степени, массивная кровопотеря, острая легочно-сердечная и дыхательная недостаточность и др. Однако, при своевременном распознавании самим врачом неудачно проведенной им катетеризации подключичной вены, с принятием своевременных соответствующих адекватных мер, неблагоприятный исход, как правило, не наступает. Поэтому, оперативное вмешательство - чрезкожную пункционную катетеризацию правой подключичной вены, проведенное гр. ОСОБА_7 14.10.2008г. технически неправильно и приведшее к развитию у больной опасного для жизни состояния, в данном случае следует расценить как ненадлежащее оказание медицинской помощи и оценить по степени тяжести, в соответствии с «Правилами судово-медичного визначення ступени тяжкості тілесних ушкоджень».

Основным в наступлении неблагоприятного (летального) исхода у гр. ОСОБА_7 в данном случае следует считать несоблюдение врачом-анестезиологом техники проведения больной чрезкожной пункционной катетеризации правой подключичной вены, отсутствие со стороны данного врача своевременного, динамичного и адекватного контроля (мониторинга) за клиническими показателями состояния больной после проведения ей данного оперативного вмешательства (особенно со стороны дыхательной системы, что не было сделано), а также отсутствие своевременной и соответствующей оценки внезапному ухудшению состояния больной.

Комиссия экспертов отмечает явные противоречия между изложенными в медицинской карте № 5565 данными о том, что катетеризация правой подключичной вены дежурным врачом-анестезиологом 14.10.2008г. была проведена с «первой попытки», и данными, полученными при судебно-медицинском исследовании трупа умершей.

Руководствуясь п.п. 1.3 и 4.8 «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень», телесные повреждения, установленные у гр. ОСОБА_7 по степени тяжести, в отдельности, имеют признаки:

- колотое ранение с повреждением по ходу раневого каната правой подключичной мышцы, сквозной перфорацией стенок правой подключичной артерии и правой гортанной вены, повреждением правой щито-подъязычной мышцы и фиброзно-эластичной мембраны гортани справа, не состоящее в данном случае в прямой причинной связи со смертью, - тяжкого телесного повреждения, как опасного для жизни (согласно п.п. 2.1.2 и 2.1.3«п» «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень»); колотое ранение с повреждением по ходу раневого канала правой подключичной мышцы, сквозной перфорацией стенок правой подключичной вены и повреждением межреберной мышцы 1-го межреберья справа, проникающее далее в правую плевральную полость с повреждением верхушечного сегмента верхней доли правого легкого, и слепо заканчивающееся в толще ткани верхней доли правого легкого, с' массивным кровоизлиянием в правую плевральную полость (правосторонним гемотораксом), осложнившееся развитием опасного для жизни состояния - острой легочно-сердечной недостаточности, и состоящее в данном случае в прямой причинной связи со смертью, -тяжкого телесного повреждения, как опасного для жизни (согласно п.п. 2.1.2, 2.1.3«л», 2.1.3«о» и 2.1.3 «п» «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень»);

- колотое ранение с повреждением по ходу раневого канала правой подключичной мышцы и точечным сколом наружной костной пластинки 1-го правого ребра по его верхнему краю, не состоящее в данном случае в прямой причинной связи со смертью -легкого телесного повреждения, влекущего за собой кратковременное расстройство здоровья (руководствуясь п. 4.6 и согласно п.п. 2.3.2«а» и 2.3.3 действующих «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень»);

- колотое ранение с повреждением по ходу раневого канала правой подключичной мышцы и повреждением межреберной мышцы 1-го межреберья справа, не состоящее в данном случае в прямой причинной связи со смертью - легкого телесного повреждения, влекущего за собой кратковременное расстройство здоровья (руководствуясь п. 4.6 и согласно п.п. 2.3.2«а» и 2.3.3 действующих «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень»);

- травма правого тазобедренного сустава в виде закрытого медиального перелома шейки правой бедренной кости со смешением костных отломков, не состоящая в данном случае в прямой причинной связи со смертью, - повреждения средней тяжести, по критериям длительности расстройства здоровья и отсутствия опасности для жизни (руководствуясь п. 4.6 и согласно п.п. 2.2.1 и 2.2.2 «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень»).

Комплекс повреждений в виде переломов 3-4 правых ребер по средне-ключичной линии, с кровоизлияниями в прилежащие межреберные мышцы, и кровоизлияний в клетчатку переднего и заднего средостений, образовавшихся в ходе проведения реанимационных (оживляющих) мероприятий, направленных, в свою очередь, на спасение жизни женщины, в прямой причинной связи с ее смертью не состоит и не может быть расценен как образовавшийся при ненадлежащем оказании медицинской помощи гр. ОСОБА_7, что проявилось бы в нарушении анатомической целостности тканей и органов, или их функций (согласно н. 1.3 «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень») и, следовательно, оценен по степени тяжести.

18. В связи с тем, что какие-либо рентгенограммы на имя ОСОБА_7 (в том числе, и № 533 от ІНФОРМАЦІЯ_2) на экспертизу предоставлены не были, достоверно дать ответ на вопрос, правильно ли было дано заключение врачом-рентгенологом ОСОБА_14 по результатам проведенного им исследования рентгенограммы на имя ОСОБА_7 (№ 533 от ІНФОРМАЦІЯ_2), по имеющимся судебно-медицинским данным не представляется возможным. В то же время необходимо отметить, что судебно-медицинских данных о том, что у больной имела место гемодинамически значимая тромбоэмболия легочной артерии, которая могла привести к смерти гр. ОСОБА_7, не имеется.

19. Согласно литературным данным, клинический диагноз - это выраженное в терминах медицинских терминологий и классификаций внутренне непротиворечивое формализованное заключение о состоянии здоровья пациента, данное на момент его обследования. Клинический диагноз записывается в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного и является основанием для проводимого лечения. На этапах

поступления больного, углубленного клинического, инструментального и лабораторного обследования и при выписке после лечения (смерти) формулировка диагноза может меняться (уточняться). Клинический диагноз в лечебно-диагностическом процессе подразделяют на диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении, собственно клинический диагноз, этапный диагноз и диагноз при выписке и/или смерти больного.

Клинический диагноз устанавливается на основании совокупности жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни и данных, полученных при объективном обследовании больного, а также результатов дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования.

В связи с этим, одно лишь заключение врача-рентгенолога, данное им на основании проведенного исследования рентгенограмм (рентгенологической картины), не может являться достаточным основанием для установления клинического диагноза больному.

25. Ответы на вопрос № 25 постановления входят в компетенцию местных органов управления здравоохранения, которые осуществляют контроль за качеством оказания медицинской помощи населению (в том числе, в условиях каждого отдельно взятого медицинского учреждения, в зависимости от устава этого учреждения, наличия лицензии на предоставление определенных медицинских услуг в сфере здравоохранения и др.), исходя из требований и положений всех действующих нормативно-правовых актов (включая приказы Министерства здравоохранения Украины, областного и городского управлений здравоохранения, а также должностные инструкции каждого медицинского работника и т.д.).

28, 29. Нарушений требований «тимчасових галузевих уніфікованими стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України» (за спеціальністю «Анестезіологія»), утвержденных приказом № 226 МОЗ Украины от 27.07.1998г., а также приказа № 24 от 17.01.2005г. МОЗ Украины («Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів») со стороны врача-анестезиолога ОСОБА_6 при оказании им реанимационных мероприятий и неотложной интенсивной терапии гр. ОСОБА_7 экспертной комиссией не установлено.

Вместе с этим, как по состоянию на 2008г., так и в настоящее время, каких-либо нормативных документов (стандартов оказания медицинской помощи, клинических протоколов лечения и др.), утвержденных Министерством здравоохранения Украины и регламентирующих объем и характер необходимого клинико-диагностического обследования и лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), не имеется. Однако, существуют общепринятые и неоднократно апробированные методики лечения данной категории больных, а также целый ряд научных работ, посвященных данной теме. При этом, целью лечения больного с ТЭЛА является предотвращение гибели пациента в острой стадии заболеваниями развития хронического легочного сердца в отдаленном периоде. В задачи лечения входят нормализация гемодинамики, восстановление проходимости легочных артерий и предотвращение рецидива заболевания. В зависимости от функциональных возможностей лечебного учреждения, проводится антикоагулянтная терапия, тромболитическая терапия и хирургическое лечение ТЭЛА. При этом, объем лечебных мероприятий непосредственно зависит от объема эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженности гемодинамических расстройств в малом и большом кругах кровообращения. При небольшом объеме васкулярной обструкции и незначительных нарушениях гемодинамики, то есть большинству больных с эмболией мелких ветвей легочной артерии (долевых, сегментарных), достаточно проведения адекватной антикоагулянтной терапии. Антикоагулянты (в том числе, и нефракционированный гепарин) позволяют предотвратить вторичное тромбообразование в легочном сосудистом русле и прогрессирование венозного тромбоза (источника эмболии). Малый круг кровообращения обладает большими компенсаторными возможностями, велика вероятность спонтанного лизиса небольших тромбоэмболов в результате активизации собственных фибриполитических механизмов. Хотя применение нефракционированного гепарина не является абсолютно противопоказанным для лечения тромбоэмболии легочной артерии, более целесообразным считается использование низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин натрий, надропарин натрий, эиоксапарин натрий), которые в сравнении с обычным нефракционированным гепарином легче дозируются, реже дают геморрагические осложнения, меньше влияют на функцию тромбоцитов, обладают более продолжительным действием и высокой биодоступностью. При массивной ТЭЛА в большинстве клинических ситуаций показано проведение тромболитической терапии, которая абсолютно необходима больным с тяжелыми нарушениями перфузии легких, сопровождающихся значительной гипертензией в системе легочной циркуляции. В клинической практике чаще всего используют препараты стрептокиназы, несмотря на то, что они часто вызывают тяжелые аллергические реакции. Применение тромболитиков высокоэффективно (полный и частичный лизис тромбов наблюдается у 90% больных), но небезопасно, так как приводит к выраженной кровоточивости и геморрагическим осложнениям. Прогрессирующее ухудшение состояния больных с массивной ТЭЛА может потребовать экстренного хирургического вмешательства, которое проводят в высокоспециализированных лечебных учреждениях сердечно-сосудистого профиля.

Экспертная комиссия считает, что доза гепарина, введенная, согласно «листов врачебных назначений», гр. ОСОБА_7 в отделении реанимации, была завышена, что могло негативно повлиять на состояние ее здоровья и, увеличивая объем кровоизлияния в правую плевральную полость вследствие угнетения свертываемости крови, способствовать наступлению смерти больной.

31. Исходя из данных, изложенных, в «Исследовательской части» «Акта судебно-медицинского исследования» № 1584 от 03,03.2009г., и результатов проведенных судебно-медицинских исследований гистологических препаратов от трупа умершей, с учетом данных из медицинской карты. № 5565 стационарного больного, судебно-медицинских данных о том, что у гр. ОСОБА_7 в стационаре КУОЗ «Севастопольская городская больница № 7» имели место анафилактический шок, гемодинамически значимая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тиреотоксический криз и острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие острого нарушения коронарного кровообращения, не имеется.

32, 33. По имеющимся судебно-медицинским данным достоверно судить о причине ухудшения общего состояния больной, начавшегося, по-видимому, в 13 час. 12.10.2008г. с появлением жалобна беспокойство и давящие периодические боли за грудиной, и выражение проявившегося. в период 1.3 час. 10 мин. - 18 час. 30 мин. 14.10.2008г., не представляется возможным. При этом, нельзя исключить, что ухудшение состояния могло быть вызвано нарушениями сердечного ритма, острым нарушением коронарного кровообращения, нарушением кровообращения в сосудах легких с развитием в них венозного тромбоза и т.д. Нельзя также исключить и возможность ухудшения состояния здоровья, и в результате развития тромбоэмболии мелких (долевых, сегментарных) ветвей легочной артерии вследствие рецидивирующего течения тромбоза вен нижних конечностей, обусловленного отсутствием адекватной и своевременной профилактики тромбоза.

Причиной резкого ухудшения состояния здоровья гр. ОСОБА_7 после 18 час. 30 мин. 14.10.2008г., наступившего состояния клинической смерти, а также причиной ее биологической смерти по имеющимся судебно-медицинским данным явилось ятрогенное проникающее колотое ранение грудной клетки со сквозной перфорацией стенок правой подключичной вены и повреждением правого легкого, возникшее вследствие -технически неправильно проведенного в период с 18 час. 45 мин. до 19 час. 50 мин. 14.10.2008г. (точное время в медицинской карте № 5565 не указано) оперативного вмешательства -чрезкожной пункционной катетеризации правой подключичной вены.

Исходя из данных, изложенных в «Исследовательской части» «Акта судебно-медицинского исследования» № 1584 от 03.03.2009г., экспертная комиссия отмечает неполный объем проведенного судебно-медицинского исследования трупа гр. ОСОБА_7, предусмотренного «Правилами проведения судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи»), утвержденными приказом № 6 МОЗ Украины от 17.01.1995г., в том числе:

- отсутствие данных о наличии на трупе следов инъекций (п. 2.1.10а «Правил роведения судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи»):

- отсутствие данных об обязательном проведении пробы на воздушную эмболию -при исследовании трупа после выполнения медицинских манипуляций (п. 2.2.22 «Правил проведения судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи.»).

Однако, экспертная комиссия считает, что неполный объем проведенного врачом судебно-медицинским экспертом судебно-медицинского исследования трупа в данном случае не повлиял на правильность установления им судебно-медицинского диагноза.

Следует отметить, что согласно «Акта судебно-медицинского исследования» № 1584 от 03.03.2009г., лицом, назначившим проведение судебно-медицинского исследования трупа гр. ОСОБА_7, вопрос об установлении причины наступления у нее 34.10.2008г. клинической смерти на разрешение врачом судебно-медицинским экспертом не ставился;

- вывод дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы №637 КЭ/2012 от 17 декабря 2012 года, согласно которым, исходя из данных, изложенных в «Исследовательской части» «Акта судебно-медицинского исследования» № 1584 от 03.03.2009г., экспертная комиссия отмечает неполный объем проведенного судебно-медицинского исследования трупа гр. ОСОБА_7, предусмотренного «Правилами проведения судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи», утвержденными приказом Министерства здравоохранения Украины от 17.01.1995г. № 6, зарегистрированном в Министерстве юстиции Украины 26.07.1995г. за № 256/792, в том числе:

- отсутствие данных о наличии на трупе следов инъекций (п. 2.1.10 «а» «Правил проведения судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи»

- отсутствие данных об обязательном проведении пробы на воздушную эмболию - при исследовании трупа после выполнения медицинских манипуляций (п. 2.2.22 «Правил проведения судово-медичної експертизи (досліджень) трупів у бюро судово-медичної експертизи»).

Вместе с тем, экспертная комиссия считает, что неполный объем проведенного врачом судебно-медицинским экспертом судебно-медицинского исследования трупа в данном случае не повлиял ни на правильность установления им судебно-медицинского диагноза, ни на правильность установления причинно-следственной связи между телесными повреждениями, обнаруженными у пострадавшей, и ее смертью.

2. Комиссия экспертов считает, что вопрос: «Оказывает ли фатальное влияние на состояние здоровья человека снижение гемоглобина с 118г/л до 92 г/л?» поставлен не корректно. Для экспертной оценки влияния снижения уровня гемоглобина на состояние здоровья необходим целый ряд исходных данных - причина, условия, скорость и период времени снижения уровня гемоглобина; наличие и характер фоновых (сопутствующих) состояний организма и др.

3. Вопрос: «Может ли явиться самостоятельной причиной смерти наличие около 1300 мл жидкости лекарственного препарата в одной плевральной полости?» является не корректным и носит теоретический характер, не имеющий отношения к данному конкретному случаю, так как при исследовании трупа ОСОБА_7 было установлено наличие в правой плевральной полости жидкой крови со свертками (в объеме около 1300 мл), а не «жидкости лекарственного препарата».

4. Больная ОСОБА_7 «жить при работе второго легкого» теоретически могла. В тоже время, необходимо отметить, что в данном конкретном случае наступление смерти больной было обусловлено характером, объемом и тяжестью имевшегося у него проникающего колотого ранения грудной клетки со сквозной перфорацией стенок правой подключичной вены и повреждением правого легкого, с массивным (около 1300 мл) кровоизлиянием в правую плевральную полость (правосторонним гемотораксом), осложнившегося острой легочно-сердечной недостаточностью.

5. Возможность причинения пункционной иглой длиной 10 см колотого раневого канала длиной 13 см исключить нельзя, принимая во внимание компрессию (сдавление) подкожно-жировой клетчатки канюлей (павильоном) иглы в момент совершения прокола, а также учитывая снижение тонуса гладкой мускулатуры у трупа (по сравнению с тонусом гладкой мускулатуры живого человека), и неизбежные погрешности, возникающие при измерении раневых каналов во время внутреннего исследования трупа, особенно проходящих через различные анатомические области тела.

6. Вопрос: «Могла ли наступить биологическая смерть пациентки отделения ортопедии и травматологии Севастопольской городской больницы №9 ОСОБА_7 14 октября 2008 года без проведения реанимационных мероприятий?» комиссия экспертов считает не корректным. Смерть ОСОБА_7, в связи с имевшимся у нее колотым ранением грудной клетки, могла наступить как без проведения реанимационных (оживляющих) мероприятий, так и в случае проведения реанимационных мероприятий, но не принесших положительного эффекта.

7. По имеющимся судебно-медицинским данным достоверно судить о причине

ухудшения общего состояния больной, начавшегося, по-видимому, в 13 час. 12.10.2008г. с появлением жалоб на беспокойство и давящие периодические боли за грудиной, и выраженно проявившегося в период 18 час. 10 мин. - 18 час. 30 мин. 14.10.2008г., не представляется возможным. При этом, нельзя исключить, что ухудшение состояния могло быть вызвано нарушениями сердечного ритма, острым нарушением коронарного кровообращения и т.д. Нельзя также исключить и возможность ухудшения состояния здоровья и в результате развития тромбоэмболии мелких (долевых, сегментарных) ветвей легочной артерии вследствие рецидивирующего течения тромбоза вен нижних конечностей.

Причиной резкого ухудшения состояния здоровья ОСОБА_7 после 18 час. 30 мин. 14.10.2008г., наступившего состояния клинической смерти, а также причиной ее биологической смерти, по имеющимся судебно-медицинским данным явилось ятрогенное проникающее колотое ранение грудной клетки со сквозной перфорацией стенок правой подключичной вены и повреждением правого легкого, возникшее вследствие технически неправильно проведенной в период с 18 час. 45 мин. до 19 час. 50 мин. 14.10.2008г. (точное время в медицинской карте № 5565 не указано) чрезкожной пункционной катетеризации правой подключичной вены.

8, 10, 11, 13. Согласно данным, изложенным в медицинской карте № 5565 стационарного больного отделения ортопедии и травматологии КУОЗ Севастопольская городская больница № 7», 14.10.2008г. в период с 18 час. 45 мин. по 19 час. 50 мин. дежурным врачом-анестезиологом ОСОБА_6 под местной анестезией с «первой попытки» была проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены (точное время и длительность данной процедуры в медицинской карте не указаны); осложнений катетеризации отмечено не было, «.. рефлюкс крови по катетеру отчетливый...».

Экспертная комиссия отмечает, что в записи врача-анестезиолога ОСОБА_6 от 14.10.2008г. (за период с 18 час. 45 мин. по 19 час. 50 мин.) отсутствует описание как техники проведенной им катетеризации правой подключичной вены, так и точного времени ее проведения и длительности, что не соответствует требованиям «Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003/о «Медична карта стаціонарного хворого №____», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Украины от 26.07.1999г. № 184.

В связи с этим, экспертная комиссия лишена возможности оценить соответствие техники катетеризации правой подключичной вены, выполненной врачом-анестезиологом ОСОБА_6, применительно к судебно-медицинским данным, полученным при исследовании трупа ОСОБА_7

Кроме этого, комиссия экспертов отмечает явные противоречия между изложенными в медицинской карте № 5565 данными о том, что катетеризация правой подключичной вены дежурным врачом-анестезиологом 14.10.2008г. была проведена с «первой попытки», и данными, полученными при судебно-медицинском исследовании трупа умершей.

Согласно записи дежурного врача-анестезиолога ОСОБА_6, 14.10.2008г. в 19 час. 15 мин. «...У больной на фоне проводимых лечебных мероприятий отмечается остановка сердечной деятельности. Пульс на крупных артериях не определяется, зрачки широкие, на свет не реагируют...». Такое состояние больной можно расценить как клиническую смерть. Врачом-анестезиологом были предприняты реанимационные (оживляющие) мероприятия: продолжена искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции с ингаляцией 100% кислородом; проведен непрямой массаж сердца; в правую подключичную вену введены медикаментозные препараты. На 5 минуте реанимационные мероприятия привели к успеху - была восстановлена деятельность сердечно-сосудистой системы. Тяжесть состояния больной была расценена врачом-анестезиологом как следствие тромбоэмболии легочной артерии.

Таким образом, следует считать, что внезапное, вплоть до клинической смерти, ухудшение состояния больной ОСОБА_7, зафиксированное врачом-анестезиологом в 19 час. 15 мин. 14.10.2008г., возникло у ОСОБА_7 после проведения ей катетеризации правой подключичной вены, о чем свидетельствуют записи врача-анестезиолога в хронологическом порядке, а также запись о том, что в ходе реанимационных мероприятий медикаментозные препараты вводились в правую подключичную вену.

Согласно записям дежурного врача-анестезиолога ОСОБА_6 за период 24 час. 14.10.2008г. - 06 час. ІНФОРМАЦІЯ_2, несмотря на проводимую интенсивную инфузионную терапию, в том числе, гепаринотерапию, а также искусственную вентиляцию легких (в режиме гипервентиляции), состояние больной продолжало прогрессивно ухудшаться -нарастали явления декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы с падением показателей гемодинамики.

Комиссия экспертов отмечает, что в данных записях врача-анестезиолога отсутствуют какие-либо данные, отражающие клинические показатели функции дыхательной системы больной (в первую очередь, данные перкуссии и аускультации в динамике). Кроме этого, несмотря на назначенную при совместном осмотре пациентки в 19 час. 50 мин. 14.10.2008г. в срочном порядке рентгеноскопию органов грудной клетки, заключение врачом-рентгенологом ОСОБА_14 по рентгенограммам грудной клетки ОСОБА_7 было дано лишь ІНФОРМАЦІЯ_2 (точное время дачи заключения в медицинской карте не указано).

Наряду с этим, экспертная комиссия считает, что сама по себе техника (методика) катетеризации подключичной вены подразумевает не только установку пациенту подключичного катетера, но и своевременную и адекватную профилактику, диагностирование и лечение возможных осложнений данного вмешательства. При своевременном диагностировании самим врачом неудачно проведенной им катетеризации подключичной вены, с принятием своевременных соответствующих адекватных мер, неблагоприятный исход, как правило, не наступает.

Учитывая наличие на трупе ОСОБА_7 комплекса из четырех колотых ранений грудной клетки и шеи справа, а также принимая во внимание то, что массивное кровоизлияние в правую плевральную полость, состоящее в прямой причинно-следственной связи со смертью, не было своевременно заподозрено и диагностировано врачом-анестезиологом ОСОБА_6, выполнившим данное вмешательство пациентке, по имеющимся судебно-медицинским данным расценить медицинскую помощь, проведенную им ОСОБА_7, как оказанную надлежащим образом, оснований нет.

При правильном соблюдении врачом-анестезиологом техники (методики) проведения чрезкожной пункционной катетеризации правой подключичной вены («с первой попытки») комплекс из четырех колотых ранений грудной клетки и шеи справа, установленных при исследовании трупа, образоваться не мог. Даже в случае возможных неоднократных неудачных (по каким-либо анатомическим, техническим или иным причинам) попытках пунктирования подключичной вены, последующий своевременный, динамичный и адекватный контроль (мониторинг) за клиническими показателями состояния пациентки (особенно со стороны дыхательной системы - при проведении перкуссии и аускультации в динамике), выполнение рентгеноскопических или рентгенографических исследований в динамике, проведение диагностической плевральной пункции, а также своевременная и соответствующая оценка внезапного (вплоть до состояния клинической смерти) ухудшения состояния больной, позволили бы своевременно диагностировать у больной осложнение катетеризации в виде массивного кровоизлияния в правую плевральную полость, принять адекватные меры по его устранению и, таким образом, предотвратить развитие у пациентки острой легочно-сердечной недостаточности и наступление смерти.

При совместном осмотре больной, проведенном в 19 час. 50 мин. 14.10.2008г. заведующим отделением реанимации ОСОБА_11, заведующим отделением ортопедии и травматологии ОСОБА_30, заведующей терапевтическим отделением ОСОБА_13, лечащим врачом ОСОБА_8 и дежурным врачом-анестезиологом ОСОБА_6 было сделано заключение, что «у больной больше данных за тромбоэмболию легочной артерии». В связи с этим, экспертная комиссия считает, что указанным выше врачам, проводившим совместный осмотр больной, в сложившейся ситуации было бы целесообразно в ургентном (экстренном) порядке обратиться к главному врачу больницы или его заместителю по лечебной работе рассмотреть вопрос о созыве врачебного диагностического консилиума, с привлечением врачей профильных специальностей - сердечно-сосудистого хирурга, хирурга и кардиолога.

Установление степени вины определенного лица не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

9. О наличии у больной ОСОБА_7 признаков кровопотери указывают как клинические данные (снижение уровня гемоглобина с 118 г/л до 92 г/л), так и данные, полученные при судебно-медицинском исследовании трупа - макроморфологические признаки малокровия внутренних органов, наличие кровоизлияния в правую плевральную полость (в объеме около 1300 мл жидкой крови со свертками) и гематомы в подмышечной области справа (в объеме около 150 мл жидкой крови с единичными свертками), с учетом наличия источников кровотечения.

В отношении введения больной ОСОБА_7 гепарина, комиссия экспертов отмечает следующее:

- как по состоянию на 2008г., так и в настоящее время, каких-либо нормативных документов (стандартов оказания медицинской помощи, клинических протоколов лечения и др.), утвержденных Министерством здравоохранения Украины и регламентирующих объем и характер необходимого клинико-диагностического обследования и лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), не имеется. Однако, существуют общепринятые и неоднократно апробированные методики лечения данной категории больных, а также целый ряд научных работ, посвященных данной теме. В задачи лечения входят нормализация гемодинамики, восстановление проходимости легочных артерий и предотвращение рецидива заболевания. В зависимости от функциональных возможностей лечебного учреждения, проводится антикоагулянтная терапия, тромболитическая терапия и хирургическое лечение ТЭЛА;

- согласно общепринятым апробированным методикам, гепарин начинают применять с его введения внутривенно болюсно в дозе 80 ЕД/кг (5000-10000 ЕД в зависимости от массы тела), с последующей внутривенной инфузией с использованием дозатора-инфузомата по 18 ЕД/кг в час на физиологическим растворе по номограмме, с увеличением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза выше нормы, то есть доза гепарина в первые сутки должна быть в среднем 1000-1250 ЕД/час. При отсутствии возможности контролируемой внутривенной непрерывной инфузии, гепарин следует вводить в подкожную клетчатку передней брюшной стенки под контролем АЧТВ или времени свертываемости в динамике, с достижением увеличения последнего в 1,5-2,5 раза. Длительность терапии в среднем составляет 5-7 суток;

- дозу гепарина, введенную, согласно «листов врачебных назначений», гр. ОСОБА_7 в отделении реанимации, следует считать завышенной, что могло негативно повлиять на состояние здоровья пациентки и, увеличивая объем кровоизлияния в правую плевральную полость вследствие угнетения свертываемости крови, способствовать наступлению ее смерти.

Как уже было указано выше, установление степени вины определенного лица не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии.

12, 14. Наличие продолжающегося кровотечения в плевральную полость с развитием гемоторакса, при его своевременном диагностировании, является ургентным (экстренным) показанием для проведения пунктирования или дренирования плевральной полости.

Как пунктирование плевральной полости (как медицинская манипуляция), так и ее дренирование (как оперативное вмешательство), применяются с целью эвакуации патологического содержимого из плевральной полости. Как правило, в первую очередь с лечебно-диагностической целью используется пунктирование плевральной полости, позволяющее как удостовериться в наличии патологического содержимого, так и быстро удалить его из плевральной полости. Дренирование же плевральной полости, как правило, применяется в лечебных целях для эвакуации патологического содержимого в течение длительного времени, и используется, в зависимости от тяжести состояния пациента, уже после проведения лечебно-диагностической манипуляции - пунктирования.

В связи с тем, что гемоторакс является потенциально обратимым состоянием, экспертная комиссия не исключает возможности того, что при своевременном диагностировании наличия у пациентки массивного кровоизлияния в правую плевральную полость и проведении ей пунктирования или дренирования плевральной полости дежурным врачом-анестезиологом, исход имевшегося у нее проникающего колотого ранения грудной клетки со сквозной перфорацией стенок правой подключичной вены и повреждением правого легкого мог быть иным.

Исходя из данных, изложенных в «Исследовательской части» «Акта судебно-медицинского исследования» №1584 от 03.03.2009г., и результатов проведенных судебно-медицинских исследований гистологических препаратов от трупа умершей, с учетом данных из медицинской карты № 5565 стационарного больного отделения ортопедии и травматологии КУОЗ «Севастопольская городская больница № 7», судебно-медицинских данных о том, что у гр. ОСОБА_7 имела место гемодинамически значимая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), не имеется.

Причиной смерти гр. ОСОБА_7, исходя из данных, изложенных в «Исследовательской части» «Акта судебно-медицинского исследования» № 1584 от 03.03.2009г., данных из медицинской карты № 5565 стационарного больного и результатов проведенных судебно-медицинских исследований гистологических препаратов от трупа, а также принимая во внимание отсутствие судебно-медицинских данных о наличии каких-либо иных конкурирующих заболеваний или состояний, которые могли бы обусловить наступление смерти, следует считать острую легочно-сердечную недостаточность, развившуюся вследствие правостороннего гемоторакса, обусловленного, в свою очередь, проникающим колотым ранением грудной клетки со сквозной стенок перфорацией стенок правой подключичной вены и повреждением правого легкого, возникшим вследствие технически неправильно проведенной чрезкожной пункционной катетеризации правой подключичной вены.

Также в судебном заседании, была исследована история болезни ОСОБА_7 № 5565.

Согласно ч. 1 ст. 65 УПК Украины доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основании которых в определенном законом порядке орган дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.

Суд, исследовав все письменные материалы уголовного дела, приходит к выводу о том, что на стадии досудебного следствия была допущена неполнота при расследовании данного уголовного дела.

Так, на стадии досудебного следствия не в полном объеме были проверены все фактические обстоятельства дела, а именно не установлено кто конкретно из медицинских работник 9-ой городской больницы города Севастополя находящийся на дежурной смене 14 октября 2008 года и сделал ОСОБА_7 инъекцию ампициллина в количестве 0,5 мл.

Не исследованы и не приобщены к уголовному делу в качестве вещественных доказательств рентгеновские снимки ОСОБА_7

Не установлено, где находилась история болезни ОСОБА_7 во время проведения вскрытия, в какой временной промежуток история болезни была доставлена в судебно-медицинскую экспертизу и кем конкретно. Для более полного и всестороннего расследования данного уголовного дела на стадии досудебного следствие не было проведено воспроизведение обстановки и обстоятельств событий с участием ОСОБА_6 и ОСОБА_8

Также, в материалах дела отсутствуют какие-либо данные свидетельствующие о направлении трупа ОСОБА_7 в Севастопольскую городскую больницу № 5 для проведения вскрытия, как об этом указала допрошенная в судебном заседании свидетель ОСОБА_19

Кроме того, согласно предъявленного ОСОБА_6 обвинения, указано, что в связи с ухудшением самочувствия ОСОБА_7 14 октября 2008 гада в 19 часов 00 минут в помещении Севастопольской городской больницы № 9 по адресу город Севастополь, ул. Мира, 5, врачом ОСОБА_6 была безосновательно проведена медицинская манипуляция: пункция и катетеризация подключичной вены в условиях реанимирования больной, в ходе чего им были допущены тактические и технические ошибки, в результате которых ОСОБА_7 получила телесные повреждения.

Данное обвинение было основано на заключении эксперта № 6-К от 15 марта 2010 года, согласно п. 16 которого указано, что данных в истории болезни на имя ОСОБА_7 основания для пункции и катетеризации подключичной вены в условиях ее реанимирования не имелись.

Однако в настоящее время путем назначения и проведения повторной судебно-медицинской экспертизы было получено противоположное заключение № 476-КЭ/2011 от 10 октября 2011 года, согласно п. 16 которого указано, что согласно записи в медицинской карте № 5565, после перевода гр. ОСОБА_7 в отделение реанимации, в период с 18 часов 45 минут по 19 часов 50 минут больной, в связи с ее крайне тяжелым состоянием и в соответствии с требованиями «тимчасових галузевих уніфікованими стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України» (за спеціальністю «Анестезіологія»), утвержденных приказом № 226 МОЗ Украины от 27 июля 1998 года и приказом № 24 от 17 января 2005 года МОЗ Украины «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів» был оправданно проведен комплекс интенсивной терапии, включающий в себя медикаментозное лечение, интубацию трахеи, перевод больной на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких).

Таким образом, суд, приходит к выводу о том, что на стадии досудебного следствия не было дано правовой оценке правильности выводов экспертизы.

Кроме того, следствие при расследовании данного уголовного дела, не прибегли к помощи специалистов, а также к проведению повторных экспертиз, что привело к поверхностному, неполному и не объективному расследованию данное уголовное дело, что в настоящее время сделало невозможным вынести судом по делу объективного и справедливого решения.

Также судом установлено, что в порядке, предусмотренном ст. 194 УПК Украины (в редакции 1960 года), не было проведено воспроизведение обстановки и обстоятельств событий, согласно которого в целях проверки и уточнения результатов допроса свидетеля, потерпевшего, подозреваемого или обвиняемого или данных, полученных при производстве осмотра и иных следственных действий, следователь может выехать на место и в присутствии понятых, а в необходимых случаях с участием специалиста, свидетеля, потерпевшего, подозреваемого или обвиняемого воспроизвести обстановку и условия, в которых те или иные события могли происходить в действительности.

Из содержания ст. 281 УПК Украины (в редакции 1960 года), а также п. 10 постановления № 2 Пленума Верховного Суда Украины от 11 февраля 2005 года «О практике применения судами Украины законодательства, которое регулирует возвращение уголовных дел на дополнительное расследование», возвращение дела на дополнительное расследование со стадии судебного разбирательства возможно как по ходатайству участников процесса, так и по инициативе суда.

Поскольку по делу не установлено оснований для привлечения к уголовной ответственности иных лиц или подсудимого - за иное преступление, а также не установлено мотивов для увеличения объема обвинения, вопрос о возвращении уголовного дела по обвинению ОСОБА_6 на дополнительное расследование инициируется судом самостоятельно, после возобновления судебного следствия.

Согласно п. 12 вышеназванного Пленума Верховного Суда Украины, основания для возвращения дела на дополнительное расследование может возникать на любой стадии судебного рассмотрения: во время судебного следствия или судебных прений, при обращении подсудимого к суду с последним словом, а также при постановлении приговора. В последних трех случаях суд возобновляет судебное следствие и решает вопрос, который возник, выслушавши предварительно мнение сторон (ст. 326 УПК Украины в редакции 1960 года).

В соответствие с разъяснениями, содержащимися в п. 9 Постановления № 2 Пленума Верховного Суда Украины от 11 февраля 2005 года «О практике применения судами Украины законодательства, которое регулирует возвращение уголовных дел на дополнительное расследование», а так же ч. 1 ст. 281 УПК Украины (в редакции 1960 года), возвращение дела на дополнительное расследование со стадии судебного разбирательства допускается лишь тогда, когда неполнота или неправильность досудебного следствия не может быть устранена в судебном заседании.

На основании п. 8 указанного вышеуказанного постановления Пленума Верховного Суда Украины, досудебное следствие признается неполным, если во время его производства, в нарушение требований ст. ст. 22, 64 УПК Украины (в редакции 1960 года), не были исследованы, а также поверхностно или односторонне исследованы обстоятельства, имеющие существенное значение для правильного разрешения дела.

В рамках рассмотрения настоящего уголовного дела суд приходит к выводу о том, что досудебное следствие по делу проведено неполно и некачественно.

В настоящее время, при наличии установленных нарушений норм процессуального законодательства, суд лишен возможности постановить по делу законный и обоснованных приговор, со ссылкой на имеющиеся в деле доказательства, которые могут быть положены в основу законного и обоснованного приговора по делу.

Изложенное выше обстоятельство является существенной неполнотой досудебного следствия, которую, с учетом специфики судебного процесса, не представляется возможным устранить в судебном заседании.

Таким образом, органом досудебного следствия не установлено, в результате каких противоправных действий ОСОБА_6 наступили указанные в обвинении последствия, которые привели к ненадлежащему исполнению подсудимым своих профессиональных обязанностей вследствие небрежного к ним отношения.

Из материалов уголовного дела, а также из истории болезни ОСОБА_7 № 5565 следует, что ОСОБА_6 сдал смену ІНФОРМАЦІЯ_2 в 08 часов 00 минут и более к больной не подходил, так как она была передана другому дежурному анестезиологу 9-ой городской больницы города Севастополя - ОСОБА_11, которым и была сделал последняя запись в истории болезни о наступлении смерти ОСОБА_7 ІНФОРМАЦІЯ_2 в 9 часов 30 минут. Однако, органами досудебного следствия непроверенно, какие конкретно реанимационные мероприятия были проведены в отношении ОСОБА_7, какие лекарственные препараты были использованы при реанимационных мероприятиях и т.д.

Кроме того, из обвинения следует, что ОСОБА_6 при оказании медицинской помощи ОСОБА_7 было нарушено ряд нормативно -правовых актов, а именно:

- Закон Украины «Основы законодательства Украины об охране здоровья» от 19.11.1992 года: ст. 78 - медицинские и фармацевтические работники обязаны: а) предоставлять своевременную и квалифицированную медицинскую и врачебную помощь.

- Должностная инструкция врача-анестезиолога отделения АсКИТ-2: раздел «Обязанности», п. 1 - обеспечивает надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники: п. 5 - обеспечивает лечение больных, находящихся в отделении реанимации.

- Типовая должностная инструкция врача-анестезиолога: раздел «Должностные обязанности», п. 1 - врач-анестезиолог обязан обеспечивать надлежащий уровень специального обследования больных, проведение обезболивания и оказание анестезиологической и реанимационной помощи больным, нуждающимся в этих мероприятиях; п. 4 - определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; п. 5 - контролирует правильность проведения диагностических и лечебных процедур.

Однако данное обстоятельство ничем не подтверждено, никаким образом не проведено на стадии досудебного следствия, так как о нарушении какого-либо нормативно-правового акта при оказании ОСОБА_6 медицинской помощи ОСОБА_7 ни в первоначальной, ни в повторной, а также ни в дополнительной экспертизе не указано.

Так, согласно п. 28,29 заключения эксперта № 476-КЭ/2011 года от 10 октября 2011 года, нарушений требований «тимчасових галузевих уніфікованими стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України» (за спеціальністю «Анестезіологія»), утвержденных приказом № 226 МОЗ Украины от 27 июля 1998 года и приказом № 24 от 17 января 2005 года МОЗ Украины «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Медицина невідкладних станів» со стороны врача-анестезиолога ОСОБА_6 при оказании им реанимационных мероприятий и неотложной интенсивной терапии гр. ОСОБА_7 экспертной комиссией не установлено.

Согласно вышеуказанных обстоятельств, суд приходит к выводу о том, что предъявленное в этой части обвинение ОСОБА_6, является не конкретным, в связи с тем, что отсутствует указание на проведение определенных действий с нарушением вышеперечисленных нормативно-правовых актов Украины.

Кроме того, на стадии досудебного следствия не были устранены противоречия между пунктами 21 и 22 заключения эксперта № 6-К от 15 марта 2010 года, так, согласно п. 21 следует, что достаточного основания для установления консилиумом врачей Севастопольской городской больницы № 9 окончательного диагноза «Тромбоэмболия легочной артерии» от 14 октября 2008 года не имелось. Достаточных аргументов для обоснования вышеуказанного диагноза в истории болезни на имя ОСОБА_7 не имеется. Однако уже в п. 22 вышеназванной экспертизы указано, что перелом шейки бедра может осложняться тромбоэмболией легочной артерии. Вывод о тромбоэмболии мелких (долевых, сегментарных) ветрей легочной артерии был установлен при проведении повторной и дополнительной экспертизе.

Вместе с тем, органом досудебного следствия не обращено должного внимания на причину ухудшения общего состояния больной, которое началось в 13 часов 12 октября 2008 года, с появлением жалоб на беспокойство и давящие периодические боли за грудиной, и выражено проявившегося в период 18 часов 10 минут - 18 часов 30 минут 14 октября 2008 года.

Также, существенным остается вопрос, связанный с самим механизмом проведения катетеризации подключичной вены, поскольку при отсутствии в обвинительном заключении таких данных суд, а также судебно-медицинские эксперты лишены возможности оценить в совокупности доказательства по делу и прийти к обоснованному выводу о наличии или отсутствии в действиях подсудимого нарушений при оказании медицинской помощи ОСОБА_7

Кроме того, из предъявленного ОСОБА_6 обвинения следует, что он ненадлежаще исполнял свои профессиональные обязанности, вследствие небрежного к ним отношения. Однако органами досудебного следствия не собрано доказательств, которые бы указали на небрежное со стороны подсудимого отношение к своим профессиональным обязанностям, в чем конкретно они были выражены, что должен быть сделать ОСОБА_6 и что он не сделал, в результате чего наступили тяжкие последствия.

В настоящее время, при отсутствии вышеназванных оснований, суд лишен возможности правовой оценки проведенных по делу экспертиз и показаний допрошенных судом потерпевшей, свидетелей, а также судебно-медицинских экспертов.

Хотя в судебном заседании имеется возможность установить, в чем именно заключалось небрежное отношение ОСОБА_6 к своим профессиональным обязанностям, путем допроса участников процесса, однако это не позволяет суду самостоятельно вменить данные обстоятельства в обвинение последнего.

Более этого, в соответствии с требованиями ст. 275 УПК Украины (в редакции 1960 года), разбирательство дела производится только в пределах предъявленного обвинения.

Изложенное является существенной неполнотой досудебного следствия, которое, с учетом специфики судебного процесса, не представляется возможным устранить в судебном заседании по тем основаниям, что в соответствии со ст. ст. 131, 132, 141 УПК Украины (в редакции 1960 года), постановление о привлечении в качестве обвиняемого выносит следователь, который, при необходимости может дополнить или изменить обвинение, обязан вновь предъявить обвинение.

Таким образом, предъявление обвинения является следственным действием и в компетенцию суда не входит.

Допущенную неполноту досудебного следствия невозможно устранить в судебном заседании и путем изменения прокурором обвинения в порядке ст. 277 УПК Украины (в редакции 1960 года), поскольку суд лишен возможности самостоятельно перепредъявить обвинение.

Восполнение досудебного следствия путем дачи поручения в порядке ст. 315-1 УПК Украины (в редакции 1960 года) о воспроизведении обстановки и обстоятельств события происшествия также не может устранить допущенный на досудебном следствии пробел, из-за отсутствия у суда права предъявления обвинения.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о том, что досудебное следствие по уголовному делу по обвинению ОСОБА_6 в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 140 УК Украины, проведено неполно, устранить в судебном заседании допущенную неполноту не представляется возможным.

При таких обстоятельствах, уголовное дело по обвинению ОСОБА_6 подлежит направлению прокурору города Севастополя для организации проведения дополнительного расследования, в ходе которого необходимо:

- установить и допросить медицинского работника Севастопольской городской больницы № 9, который 14 октября 2008 года в 18 часов 10 минут ввел ОСОБА_7 инъекцию ампициллина 0,5 мл.;

- установить, где находятся рентгеновские снимки от 14 и ІНФОРМАЦІЯ_2, грудного отдела гр. ОСОБА_7, а также описания к ним, исследовать их и приобщить к делу в качестве вещественных доказательств;

- установить, кем и когда была передана на проведение судебно-медицинского исследования трупа ОСОБА_7 история болезни № 5565 последней;

- установить, действительно ли труп ОСОБА_7 изначально был направлен в Севастопольскую городскую больницу № 5, для проведения вскрытия и на основании какого документа;

- установить, имеется ли в Севастопольской городской больнице № 5 указание о поступлении истории болезни ОСОБА_7;

- установить, когда, откуда и с какими документа на вскрытие был доставлен труп ОСОБА_7;

- провести воспроизведение обстановки и обстоятельств событий с участием ОСОБА_6 и ОСОБА_8 по обстоятельствам проведения реанимационных мероприятий 14 октября 2008 года в 19 часов 00 минут;

- при необходимости провести иные следственные действия.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст. 281 УПК Украины (в редакции 1960 года), п. 11 раздела XI Переходных положений УПК Украины 2012, Постановления № 2 Пленума Верховного Суда Украины от 11 февраля 2005 года «О практике применения судами Украины законодательства, которое регулирует возвращение уголовных дел на дополнительное расследование», суд

П О С Т А Н О В И Л:

Уголовное дело по обвинению ОСОБА_6 в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 140 УК Украины, возвратить прокурору города Севастополя для проведения дополнительного расследования.

Меру пресечения ОСОБА_6 оставить без изменения - подписку о невыезде.

На постановление в течение семи суток со дня его вынесения может быть подана апелляция в Апелляционный суд города Севастополя путем подачи апелляции через Балаклавский районный суд города Севастополя.

Председательствующий: