Справа №1-9/2007 p.
ПОСТАНОВА
ІМЕНЕМ УКРАЇНИ
27 червня 2007 року Святошинський районний суд м. Києва
в складі: головуючого - судді Почупайло А.В.
при секретарях Єрмак Л.В., Кіньовій К.М. , Осадченко М. М.
з участю прокурора Шаповалова В.Г.
потерпілого ОСОБА_2
адвоката ОСОБА_1
експертів Орлова Ю.А., ОСОБА_11, Дроздової В.Д.
розглянувши у відкритому судовому засіданні в приміщенні суду в місті Києві кримінальну справу про обвинувачення ОСОБА_3, ІНФОРМАЦІЯ_1 народження, що народився у м. Києві, українця, громадянина України, військовозобов'язаного, освіта вища медична, неодруженого, працюючого лікарем нейрохірургом в Інституті нейрохірургії АМН України, проживаючого у АДРЕСА_1, не судимого,
у скоєнні злочину передбаченого ч. 2 ст. 113 КК України (у редакції 1960 року), -
встановив:
Органами досудового слідства підсудний ОСОБА_3 звинувачується в тому, що він обіймаючи посаду лікаря-нейрохірурга відділення невідкладної нейрохірургії дитячого віку, тобто будучи особою медичного персоналу, яка зобов'язана надавати допомогу хворим, не надав без поважних причин таку допомогу хворому ОСОБА_4, який знаходився в Інституті нейрохірургії ім. Академіка А.П. Ромоданова, розташованому за адресою: АДРЕСА_2, завідомо усвідомлюючи можливість настання для останнього тяжких наслідків в результаті його дій.
Даний злочини ОСОБА_3 вчинив за наступних обставин:
01.08.1997 року відповідно до наказу № 144 по Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АН України ОСОБА_3 призначений на посаду лікаря-нейрохірурга відділення невідкладної нейрохірургії дитячого віку.
Відповідно до посадової інструкції лікаря-нейрохірурга від 19 червня 2000 року, затвердженої головним лікарем Інституту нейрохірургії на ОСОБА_3 покладено обов'язки по проведенню обстежень стаціонарних хворих та встановленню заключного клінічного діагнозу, вирішення разом з завідуючим та колегами лікувальної та хірургічної тактики, у сумнівних випадках при становленні діагнозу, призначенні діагностичних, лікувальних процедур звертається за допомогою чи консультацією до завідуючого відділенням і колег, доповідати завідуючому відділенням, а в разі його відсутності безпосередньо начмеду інституту про загрожуючи життю зміни в стані здоров'я хворого.
04 червня 2001 року ОСОБА_5, ІНФОРМАЦІЯ_2 народження, поступив у
ЩЦ нейрохірургії з діагнозом: закрита черепно-мозкова травма Під час обстеження лікарями був
поставлений діагноз - подапоневротична гематома лівої тім'яної області, горизонтальний лінійний
перелом лівої тім'яної кістки, забиття головного мозку.
5 червня 2001 року ОСОБА_4 лікарем - нейрохірургом ОСОБА_3 проведена пункція гематоми, після чого на протязі першої доби відмічався рецидив гематоми, що викликало підозру про наявність у дитини патології згортання системи крові, яка зумовлювала підвищену кровоточивість із пошкоджених судин.
6 червня 2001 року проведені додаткові аналізи крові ОСОБА_5, визначенні час згортання крові та коагулограма. Після отримання результатів ОСОБА_3 побачив ознаки порушення згортання крові ОСОБА_5 та усвідомив можливість настання для останнього, у зв'язку з вищевказаною патологією, тяжких наслідків.
Не дивлячись на те, що ОСОБА_3 не являвся спеціалістом з патології згортання крові у людини та не міг самостійно і своєчасно діагностувати наявність у ОСОБА_5 порушення згортання системи крові, а відтак призначити відповідні діагностичні, лікувальні процедури, він не звернувся за допомогою або ж консультацією до завідуючого відділенням і колег. При цьому вже 06 червня 2001 року, він усвідомлював необхідність у консультації з відповідними спеціалістами, оскільки в той день повідомив ОСОБА_6, що 07 червня 2001 року дасть їй направлення у лабораторію для проведення необхідних аналізів.
Зранку 07 серпня 2001 року ОСОБА_3, оскільки інститут нейрохірургії не має необхідного обладнання для проведення діагностики даної патології, звернувся по телефону за консультацією до лікаря гематолога Київського центру по діагностиці та лікуванню порушення згортання крові.
Лікар-гематолог Київського центру по діагностиці та лікуванню порушення згортання крові ОСОБА_7 не зміг надати консультацію ОСОБА_3, оскільки не мав необхідних результатів аналізів, а як наслідок не міг поставити діагноз дитині та призначити відповідне лікування.
Проте ОСОБА_3 07 червня 2001 року направлення ОСОБА_6 не дав, пояснивши їй що він ще не домовився про проведення аналізів.
Вищевказане направлення ОСОБА_3 дав ОСОБА_6 лише 08 червня 2001 року. В той же день вона поїхала до Київського центру по діагностиці та лікуванню порушення згортання крові, де їй лікар-гематолог ОСОБА_7 сказав, що для постановки діагнозу необхідна кров ОСОБА_5 Після цього він дав їй пробірки та попросив у понеділок, 11 червня 2001 року, привезти кров дитини. ОСОБА_6 приїхавши до Інституту нейрохірургії ім. Академіка А.П. Ромоданова розповіла про це ОСОБА_3
ОСОБА_3, не дивлячись на те, що він усвідомлював недопустимість будь-якого зволікання при наявності у дитини травми голови та патології звертання крові, продовжив неналежним чином виконувати свої безпосередні обов'язки, не вжив жодних дій спрямованих на забезпечення негайного проведення аналізів крові на предмет встановлення порушень її згортання, та кров ОСОБА_5 на аналізи до Київського центру по діагностиці та лікуванню порушення згортання крові не направив, домовившись про те, що направить кров на аналізи лише 11 червня 2001 року.
Отже, з 06 червня 2001 року по ІНФОРМАЦІЯ_3 дитина перебувала у відділенні без визначеного діагнозу, не одержуючи необхідної гемостатичної терапії. При цьому кровотеча, що носить загрозливий для життя пацієнта характер, вимагає проведення гемостатичної терапії навіть до встановлення причини підвищеної кровотечі.
08 червня 2001 року стан дитини ближче до задовільного, проведена повторна пункція гематоми,
однак відмічається кровотеча з функціонального отвору.
ІНФОРМАЦІЯ_3 о 8 годині 45 хвилин. ОСОБА_4 у зв'язку з погіршенням показників крові переведений у відділення реанімації та інтенсивної терапії, де з метою внутрішньовенної терапії лікарем-анестезіологом ОСОБА_8, проведена пункція і катетеризація підключичних вен. Проводячи пункцію та катетеризацію підключичних вен ОСОБА_8 заподіяв ОСОБА_4 пошкодження підключичних вен, листків плеври, тканини легенів.
09 червня 2001 року о 10 год. 45 хн. у дитини раптово почалась носова і ендотрахиальна
кровотеча. Незважаючи на реанімаційні заходи, об 11 годині 30 хвилин ІНФОРМАЦІЯ_3 ОСОБА_4 помер.
Відповідно до висновку комісійної судово-медичної експертизи № 163 від 24 січня 2002 року у ОСОБА_5 мала місце недіагностована за життя коагулопатія, яка і зумовила підвищену кровоточивість і була ускладнена проведеною пункцією підключичних вен з пошкодженням їх стінки, плеври, тканини легенів, що в цілому і зумовило крововтрату та смерть дитини.
Відповідно до висновку додаткової комісійної судово-медичної експертизи № 41 від 14 березня 2002 року підозра на наявність у дитини патології крові при наявності у неї черепно-мозкової травми викликала нагальну необхідність проведення розгорнутого аналізу крові дитини з метою встановлення характеру та обсягу паталогічних змін з консультацією лікаря-гематолога.
Крім того, згідно до висновку комісійної судово-медичної експертизи № 163 від 24 січня 2002 року смерть ОСОБА_5, зумовлену крововтратою, можна було відвернути при наступних обставинах: своєчасне з'ясування причин підвищеної кровоточивості; відсутність технічних
недоліків, які мали місце при катетеризації підключичних вен; проведення адекватної терапії, відповідно до встановленого гематологічного діагнозу.
Відповідно до висновку судово-медичної експертизи № 11/167 від 16 березня 2004 року:
п. 4 за умови відсутності патології крові при виникненні ушкоджень в підключичних ділянках та верхніх долях легенів від дії ін'єкційної голки, настання смерті від крововтрати виключається;
п. 19 технічним ускладненням пункційної катетеризації підключичної вени ("всліпу") розглядаються: травматизація судини при невідповідності діаметру катетера; пошкодження артерії; пошкодження плеври та легені;
п. 20 з урахуванням віку хворого повністю виключаючи ризик пошкодження підключичної вени, артерії, плеври та легень при катетеризації підключичних вен категорично неможливо;
п. 21 вказані технічні ускладнення катетеризації при своєчасній діагностиці і корегуючих засобів в умовах нормального фізіологічного гемостазу (відсутність коагулопатій, тромбоцитопенії, промбоцитопатії) не можуть привести до смерті;
п. 22 без пневмоторакса та профузної кровотечі пошкодження плеври не могло привести до смерті пацієнта;
п. 23 беручи до уваги об'єм крові в плевральних порожнинах як наслідок кровотечі з ушкоджених тканини легенів, підключичних вен, просякнення верхніх долей легенів кров'ю, наявність ознак распірації крові, вільної крові в дихальних шляхах з урахуванням віку дитини, слід вважати, що вищевказаний обсяг крововтрати був небезпечним для життя дитини.
п. 26 ведучу роль в настанні смерті ОСОБА_5 відіграла крововтрата, яка виникла внаслідок травматизації підключичних вен під час медичної маніпуляції - катетеризації вен за наявності у дитини коагулопатії. Інші стани на розвиток вищевказаної патології не впливали;
п. 30 в числі наслідків пошкодження плеври та легень в процесі постановки підключичного катетеру розглядаються пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз легень.
Відповідно до висновку судово-медичної експертизи № 35/232 від 29 квітня 2005 року:
п. 1 проведення пункції та катетеризації підключичних вен ІНФОРМАЦІЯ_3 ОСОБА_4 було обгрунтовано тим, що у дитини відмічалася прогресуюча анемія зі зменшенням кількості еритроцитів з 3, 6 * 10/12 г/л (08 червня 2001 року) до 2, 81 * 10/12 г/л (ІНФОРМАЦІЯ_3 в 8 годин 45 хвилин), зниженням гемоглобіну в той же термін з 112 * 10/9 до 88 * 10/9 г/л, що потребувало негайного переливання крові та кровозмінників;
п.3 теоретично пункцію та катетеризацію периферичних вен ОСОБА_4 провести до ІНФОРМАЦІЯ_3 було можливо. Однак дітям першого року життя із-за малих розмірів судин, вираженої підшкірної клітковини ця маніпуляція утруднена і частіше не здійсненна. За даними історії хвороби така спроба була виконана, але була безуспішною;
п. 4 метод венесекції поверхневих периферичних вен є більш безпечнішим в порівнянні з пункцією та катетеризацією підключичної вени, тому що периферична катетеризація проводиться під контролем зору і на відміну від підключичної катетеризації менш ймовірне поранення судин, плеври та легень з розвитком пневмотораксу або гемотораксу.
Венесекція виконується лише на поверхневих венах кінцівок. Глибокі чи центральні вени для цього не використовуються так як при венесекції вена перев'язується, а це для глибоких та центральних вен не припустимо.
Провести венесекцію хворому ОСОБА_4 ІНФОРМАЦІЯ_3 теоретично було можливо, проте, мали місце і деякі обмеження для її проведення. До них слід віднести: 1) безуспішність спроби пункції та катетеризації периферійних вен, що посередньо указувало на можливість розсипного варіанту будови венозних судин, при яких венесекція та катетеризація вкрай утруднена чи неможлива; 2) у дітей першого року життя периферійні вени кінцівок найчастіше мають дуже малі розміри, що не дозволяє ввести в вену катетер мінімальних розмірів та здійснити переливання; 3) переливання крові та розчинів з високою в'язкістю (сироватка, білкові розчини) потребують доступу до вен більшого діаметру, якими є центральні вени.
Отже, лікар ОСОБА_3, який безпосередньо проводив лікування, не подав без поважних причин допомогу хворому ОСОБА_4, а саме не провів необхідного аналізу крові, не з'ясував причин підвищеної кровоточивості та не призначив при цьому адекватну терапію, хоча згідно з
встановленими правилами, повинен бун надати таку допомогу та усвідомлював, що його бездіяльність може спричинити ОСОБА_4 тяжкі наслідки, що і стало безпосередньою причиною смерті останнього.
Таким чином, органами досудового слідства ОСОБА_3, звинувачується у тому, що своїми навмисними діями, які виразилися в неподанні без поважних причин допомоги хворому особою медичного персоналу, яка зобов'язана, згідно з встановленими правилами, подати таку допомогу, що завідомо для медичного працівника могло спричинити тяжкі наслідки для хворого, та спричинило тяжкі наслідки ОСОБА_3 вчинив злочин, передбачений ч. 2 ст. 113 КК Украіни (в редакціі 1960 року).
В судовому засіданні адвокат ОСОБА_1 заявила клопотання про повернення даної кримінальної справи прокурору Святошинського району м. Києва, для проведення додаткового розслідування з мотивів неповноти та неправильності досудового слідства, які не можуть бути усунені в судовому засіданні.
Заслухавши думку підсудного ОСОБА_3 який підтримав заявлене адвокатом клопотання та просив його задовольнити, думку прокурора та потерпілого, які вважали заявлене клопотання таким, що не підлягає задоволенню, перевіривши матеріали справи та, обговоривши доводи захисника та підсудного, суд вважає заявлене клопотання таким, що підлягає задоволенню з наступних підстав.
Відповідно до вимог ст. 22 КПК України, прокурор, слідчий і особа, яка провадить дізнання, зобов'язані вжити всіх передбачених законом заходів для всебічного, повного і об'єктивного дослідження обставин справи, виявити, як ті обставини, що викривають, так і ті, що виправдують обвинуваченого, а також обставини, що пом'якшують і обтяжують його відповідальність. При цьому зазначені посадові особи й суд не вправі перекладати обов'язок доказування на обвинуваченого.
Відповідно до ч. 1 ст. 281 КПК України повернення справи на додаткове розслідування зі стадії судового розгляду допускається лише тоді, коли неповнота або неправильність досудового слідства не може бути усунута в судовому засіданні.
Згідно роз'яснень Пленуму Верховного Суду України № 2 від 11 лютого 2005 року "Про практику застосування судами України законодавства, що регулює повернення справи на додаткове розслідування", повернення справи на додаткове розслідування зі стадії судового розгляду допускається лише з мотивів неповноти або неправильності досудового слідства.
Досудове слідство визнається неповним, якщо під час його провадження всупереч вимогам ст. 22 і 64 КПК України не були досліджені обставини, які мають істотне значення для правильного вирішення справи.
Неправильним досудове слідство визнається в разі, коли органами досудового слідства при вчиненні процесуальних дій і прийнятті процесуальних рішень були неправильно застосовані або безпідставно не застосовані норми кримінально-процесуального чи кримінального закону і без усунення цих порушень справа не може бути розглянута в суді.
Як вбачається з наявних матеріалів кримінальної справи, підсудний ОСОБА_3, органами досудового слідства обвинувачується в скоєні злочину передбаченого ч. 2 ст. ИЗ КК України (у редакції 1960 року).
16 квітня 2002 року порушено кримінальну справу відносно ОСОБА_8 за ознаками злочину, передбаченого ст. 98 КК України (у редакції 1960 року), яку 17 жовтня 2005 року постановою слідчого прокуратури Святошинського району м. Києва закрито на підставі ст. 6 п. 2 КПК України.
Як встановлено досудовим слідством, 04 червня 2001 року ОСОБА_5, ІНФОРМАЦІЯ_2 народження, поступив в Інститут Нейрохірургії ім. Академіка А.П. Ромоданова АМН України, що розташований у АДРЕСА_2, з діагнозом закрита черепно-мозкова травма.
Згідно висновку додаткової судово-медичної експертизи № 11/167 від 16 березня 2004 року, у дитини ОСОБА_5, ІНФОРМАЦІЯ_2 народження був діагностований перелом лівої тім'яної кістки з формуванням подапоневротичної гематоми в зоні перелому.
Як вбачається з матеріалів справи, з моменту надходження ОСОБА_5 у відділення невідкладної дитячої хірургії, ОСОБА_3 як лікарем було призначене медичне лікування, ряд аналізів, був проведений під його безпосереднім контролем та контролем в. о. завідуючого
відділенням, з останнім була проведена консультація. Про проведення аналізів та їх результати зазначається в медичній документації хворого ОСОБА_4.
В судовому засіданні підсудний ОСОБА_3 свою вину в інкримінованому йому складі злочину не визнав, пояснив, що з моменту надходження неповнолітнього ОСОБА_5 у відділення невідкладної дитячої нейрохірургії 04 червня 2001 року до смерті дитини ІНФОРМАЦІЯ_3, він проводив адекватне, інтенсивне лікування та адекватну гемостатичну терапію, яка тільки була можлива в НДІ нейрохірургії. Прийняв усі заходи для збереження життя дитини, призначив усі відповідні аналізи, консультувався з лікарем-гематологом, завідуючим відділенням, але під час реанімаційних заходів ІНФОРМАЦІЯ_3, неповнолітній ОСОБА_4 помер.
При надходженні дитини у відділення невідкладної нейрохірургії були проведені наступні аналізи - 5.06.2001 року аналіз крові на коагулопатію коагулограмму, розгорнутий, в подальшому аналіз крові на проттромбіновий індекс, гипориновий час та тромботест, аналіз крові на визначення групи крові та резус фактор, аналіз крові на вміст тромбоцитів, початок звернення та кінець звернення крові, аналіз крові з визначенням часу звернення 9.06.2001 року аналіз крові на визначення гемоглобіну, лейкоцитів та часу звернення крові Всі вказані аналізи проводились відповідно до посадових обов'язків лікаря-нейрохирурга, передбачених його посадовою інструкцією. Факт проведення даних аналізів зафіксовано в медичній документації ОСОБА_5 Досудове слідство не встановило і не вказало в обвинуваченні, в чому ж полягало порушення посадової інструкції лікаря-нейрохирурга.
Згідно висновку судово-медичної експертизи № 145 від 28 грудня 2006 року посадові інструкції лікаря-нейрохірурга, які стосуються сугубо аспектів надання нейрохірургічної допомоги пацієнту -ОСОБА_3 порушені не були.
Органами досудового слідства ОСОБА_3 пред'явлено обвинувачення у тому, що він, як лікар, який безпосередньо проводив лікування ОСОБА_5, не подав без поважних причин допомогу хворому ОСОБА_4, а саме не провів необхідного аналізу крові, не з'ясував причин підвищеної кровоточивості та не призначив при цьому адекватну терапію, хоча згідно з встановленими правилами, повинен бун надати таку допомогу, що завідомо для медичного працівника могло спричинити тяжкі наслідки для хворого та усвідомлював, що його бездіяльність може спричинити ОСОБА_4 тяжкі наслідки, що і стало безпосередньою причиною смерті останнього.
Проте органами досудового слідства не встановлено якого саме конкретного аналізу крові ОСОБА_3 не провів, в чому полягає ненадання медичної допомоги хворому в повному обсязі, та чим передбачено повний обсяг надання медичної допомоги в даному конкретному випадку, в чому полягає бездіяльність ОСОБА_3 в формі ненадання без поважних причин допомоги хворому, який перебував у критичному для життя стані в повному обсязі, яким чином ОСОБА_3 міг передбачити настання тяжких наслідків для хворого та чому він умисно не запобіг їх настанню.
З об'єктивної сторони злочин, передбачений ч. 2 ст. 113 КК України (в редакції 1960 року), характеризується бездіяльністю: особа медичного персоналу без поважних причин не виконує покладеного на неї обов'язку подати медичну допомогу хворому при наявній у неї можливості подати таку допомогу. Це може бути як відмова від подання медичної допомоги взагалі, так і від подання медичної допомоги в певному обсязі, необхідному в даних конкретних умовах.
Органами досудового слідства зазначені характеристики злочину в діях ОСОБА_3 повно не досліджені.
Згідно висновку додаткової комісійної судово-медичної експертизи № 11/167 від 16 березня 2004 р. лікарем, що лікував даного пацієнта, проводились всі необхідні заходи, направлені на боротьбу з кровотечею.
Стандартна коагулограма виконується в об'ємі лабораторної діагностики усіх спеціалізованих медичних закладах Ш та IV рівня акредитації. Спеціальні коагулологічні дослідження виконуються в міському центрі по діагностиці та лікуванню захворювань згортаючої системи крові на базі коагулологічної лабораторії відділення хірургічного лікування хворих на гемофілію й інституту гематології та трансфузіології АМНУ. Екстрені дослідження проводяться шляхом офіційної
консультації спеціалістів гематологів/коагулологів по поданню адміністрації (зав. відділеннями) лікувальних закладів м. Києва.
В ході досудового слідства не було з'ясовано чи направлялось ОСОБА_9, як в.о. завідуючого відділення, в якому знаходився на лікування ОСОБА_4 подання відповідним медичним закладам для проведення екстрених досліджень шляхом офіційної консультації спеціалістів гематологів-коагулологів.
Як вбачається з висновків додаткових комісійних судово-медичних експертиз № 11/167 від 16.03.2004 р. та № 35/232 від 29.04.2005 року, за період перебування дитини в інституті нейрохірургії раціонально було провести консиліум з участю лікаря-гематолога 06.06-07.06., коли на фоні рецидиву гематоми були вперше встановлені деякі коагулологичні відхилення по лабораторним даним, по терміновим показанням - 09.06. до початку інтенсивної терапії. При наявності клінічних показників (2-й рецидив гематоми, тривала кровотеча із аспіраційних ранок, наростаючий об'єм крововтрати, риск додаткових гемостазіологічних порушень) приоритетним являвся вибір у користь корегуючої гемостатичної терапії універсального плану з діагнозом не уточненої коагулопатії перед невідкладним диференціально-діагностичним спеціалізованим коагулологічним обстеженням. Дане обстеження може бути відкладене по життєвим показникам. Терміновість обстеження може бути обумовлене необхідністю контролю за ефективністю гемостатичної терапії.
Консультація гематолога за клінічним проявленням підвищеної кровоточивості з місць аспіраторних ранок була доцільною, так як проведені лабораторні аналізи не дозволяють забезпечити диференціальну діагностику прихованих форм патології системи згортання крові. З урахуванням відсутності явних коагулологічних відхилень на 06.06.2001р. консультація не мала екстреного характеру, але була важлива до оперативного втручання - катетеризації підключичної вени.
Без пневмотораксу та профузної кровотечі пошкодження плеври не могло привести до смерті пацієнта. При патогістологічному дослідженні легень вказано, що "судини повнокровні. Вогнища гострої альвеолярної емфіземи и дистелектаза", тобто підвищене повітряне наповнення мало місце.
Беручи до уваги об'єм крові в плевральних порожнинах як наслідок кровотечі з ушкодженої тканини легенів, підключичних вен, просякання верхніх долей легенів кров'ю, наявність ознак аспірації крові, вільної крові в дихальних шляхах з урахуванням віку дитини, слід вважати, що вищевказаний обсяг крововтрати був небезпечним для життя дитини.
Наявність ознак аспірації крові в паренхімі легенів за наявності згустків крові на слизовій оболонці дихальних шляхів та вказівок на носову кровотечу, дають підстави вважати, що джерелом крові в дихальних шляхах можуть бути як їх слизова оболонка, так і слизова оболонка носу з аспірацією крові при горизонтальному положенні дитини.
Без пневмотораксу та профузної кровотечі пошкодження плеври не могло привести до смерті пацієнта. Ведучу роль у настанні смерті дитини ОСОБА_5 відіграла крововтрата, яка виникла внаслідок травматизації підключичних вен під час катетеризації вен за наявності у дитини коагулопатії. Інші стани на розвиток вищевказаної патології не впливали.
Проведення пункції та катетеризації підключичних вен 09.06.01 р. ОСОБА_4 було обґрунтовано тим, що у дитини відмічалась прогресуюча анемія зі зменшенням кількості еритроцитів з 3, 6 10/12 г/л (08.06.2001 р. до 2, 81 10/12 г/л (09.06.2001 р. в 8.45), зниження гемоглобіну в той же термін з 112 * 10/9 г/л до 88*10/9 г/л, що потребувало негайного переливання крові та кровозамінників.
За даними щоденників історії хвороби хворого ОСОБА_5 на 09.06.01 р. в 08.10 та 08.45 годин ранку його стан можна оцінити як середньої тяжкості. При збереженні свідомості та поведінкових реакцій відмічена блідність шкіряних покровів, тахікардія до 118 ударів за хвилину, зростаюча анемізація хворого.
Допитаний в судовому засіданні свідок ОСОБА_10 підтвердив факт звернення ОСОБА_3 до нього за консультацією з приводу діагностики коагулопатії у дитини віком до року, але їх
клініка - Київський обласний онкодиспансер діагностикою коагулопатії не займається, тому йому було рекомендовано звернутися в Центр діагностики порушень гемостаза НДІ гематології та трансфузіології, де є обладнана лабораторія та методики лікування.
Допитаний в судовому засіданні свідок ОСОБА_7 підтвердив факт звернення до нього ОСОБА_3 з консультацією з приводу дитини ОСОБА_5 З наданих йому аналізів, він ніяких відхилень не вбачав і рекомендував зробити розгорнуту коагулограму в інституті гематології, яка проводиться тільки в них з попереднім забором крові. Аналіз був призначений ним на 11.06.2001 року. Повторно, допитаний в судовому засіданні у 2006 році свідок ОСОБА_7, також, підтвердив факт звернення до нього лікаря ОСОБА_3 пояснив, що покази, які він давав раніше, підтверджує. Батькам померлої дитини були видані пробірки для забору крові 8.06.2001 року після 12.00 год. Виходячи з аналізів, про які говорив лікар ОСОБА_3 він не помічав ніяких відхилень.
Як пояснив в судовому засіданні підсудний ОСОБА_3, не проведення аналізу крові на коагулопатію - розширену коагулограму, яку можна було провести тільки в умовах клініки гематології зумовлено рядом поважних причин - відсутність в клініці ім. Ромоданова необхідних препаратів в лабораторії, медичного обладнання, приладів та устаткування, відсутність спеціалістів-гематологів з визначеною кваліфікацією для конкретного виду медичної допомоги. Не дивлячись на не проведення коагулограми в клініці гематології, весь час ним проводились заходи, спрямовані на зупинення кровотечі у дитини, починаючи з дня підозри на неї 6.06.01 р. до 9.06.01 р.
Згідно висновку додаткової комплексної комісійної судово-медичну експертизи № 11/167 від 16 березня 2004 року, що була призначена судом "лікарем, що лікував даного пацієнта, проводились всі необхідні заходи, направлені на боротьбу з кровотечею: на 1 етапі-етамзилат, вікасол, відвар кропиви внутрішньо (з 4.06 по 7.06), з 9.06 після постановки підключичного катетера внутрішньовенна трансфузія свіже мороженої плазми 0 (1)-100, 0 мл, етамзилат-2 мл, контрикал-5000 ЕД, про що є записи в листку призначень і в щоденникових записах. Записи слід признати адекватними при умові внутрішньовенного введення через переферичний венозний доступ, навіть до забезпечення цього доступу шляхом венесекції на переферичних судинах."
Згідно висновку додаткову комісійну експертизу № 35/232 від 29 квітня 2005 року, проведення пункції та катетеризації підключичних вен 9 червня 2001 року ОСОБА_4 було обґрунтовано тим, що у дитини відмічалась прогресуюча анемія зі зменшенням кількості еритроцитів зЗ, 6x10/12 (8.06.01 р.) до 2, 81 х 10 /12 (09.06.01 р.) в 8.45 год. Зі зниженням гемоглобіну в той же термін з 112 г/л до 88 г /л, що потребувало негайного переливання крові та кровозамінників. За даними щоденникової історії хвороби хворого ОСОБА_5 на 9.06.01 р. о 8.10 та 8.45 годин ранку його стан можна оцінити, як середньої важкості. При збереженні свідомості та поведінкових реакцій відмічені блідість шкіряних покровів, тахікардія до 118 ударів на хвилину, зростаюча анемія хворого. Таким чином вказаний висновок спростовує твердження досудового слідства в обвинуваченні, що ОСОБА_4 станом на 06 червня 2001 року знаходився у критичному для життя стані.
Таким чином, з вказаного висновку експерта вбачається, що стан ОСОБА_5 на 8.06.01 року за показниками крові був задовільний та невідкладної медичної допомоги не потребував. Різке погіршення було виявлено 9.06.01 року за показниками крові, що і потягло за собою прийняття лікарями рішення про надання невідкладної медичної допомоги хворому.
Судом в судовому засіданні допитані експерти - гематологи, ОСОБА_11, ОСОБА_12 та доктор-нейрохірург, професор ОСОБА_13, які приймали участь в проведенні призначених судом експертиз.
Допитана в судовому засіданні експерт ОСОБА_11підтвердила, що як травма черепу з переломом та виникненням гематоми і катетерізація підключичних вен, могла привести до небезпечної для життя кровотечі. При такому вигляді захворювання та кровотечі абсолютно достовірно смертельний випадок виключити неможливо. Як правило виниклий випадок в умовах надання медичної допомоги в зв'язку з тяжкою черепно-мозковою травмою міг привести до смертельного випадку.
Допитана в судовому засіданні експерт ОСОБА_12, пояснила, що при підвищеній, наростаючій кровотечі якої завгодно природи, з порушенням згортання крові необхідним у першій лінії лікування є введення внутрівенної свіже-замороженої плазми, в тому числі АГО (антігемофільної плазми).
Вона підтвердила висновки, що викладені у п.5, 6 експертизи за № 11/167 від 16 березня 2004 року, зазначивши, що прийняті заходи та лікування були адекватними, стан дитини на 8.06.2001 року був задовільний, гемоглобін складав 112 г/л, що є нормою.
Висновок експертизи № 145 носить теоретичний характер. Лікарем, що проводив лікування хворого ОСОБА_5 проводилися всі необхідні заходи. Гарантувати при коагулопатії позитивний результат неможливо. При діагностиці коагулопатії неможливо гарантувати позитивний результат. Терапія, яка застосовувалась доктором ОСОБА_3 для зупинення кровотечі відповідала етапам боротьби за зупинку кровотечі, у всіх випадках використовується свіжо -заморожена плазма, як універсальний препарат, який містить усі фактори крові. Станом на 6.06.2001 року лікар ОСОБА_3 ніяк не міг передбачати летальний результат. Станом на 8.06.2001 року у дитини був позитивний аналіз крові-гемоглобін 112 г/л, що є станом в межах стану здорової дитини. Аналіз крові, який проводять спеціалізовані лабораторії, включає аналіз визначення рівней активності плазмених факторів - фактор 5;7;8;9;10;11;12;13; фактора Віллебранда; зміст фібріногена, а також тромбоцитарної ланки системи згортання з визначенням функціональної активності тромбоцитів з використанням індукторів коллагена, адреноліна, ристоміцина, АДФ; адгезивності тромбоцитів; показників фібріноліза.
Допитаний в судовому засіданні експерт ОСОБА_13 пояснив, що порушень в виконанні посадової інструкції доктор ОСОБА_3 не допустив. Весь об'єм специфічних наукових досліджень був проведений лікарем в повному обсязі. В тому числі і всі можливі аналізи. Згідно історії хвороби лікар звертався за допомогою до зав. відділенням та колег. Порядок звернення та притягнення інших спеціалістів не порушений. Те, що сталося - це скоріше біда всіх лікувальних установ м. Києва, оскільки не розвинуто систему визначення термінової гемотологічної допомоги, оскільки немає в таких установах, як їхня спеціальних систем обладнання та спеціалістів. Звернення до гематолога було своєчасним. Доктор ОСОБА_3 ніяк не міг запобігти тяжких наслідків захворювання для дитини на коагулопатію, бо на той час ніяких підтверджень цього по аналізам крові, проведеним ним не було.
Під час проведення судового слідства у справі встановлено, що по справі допущені неповнота і неправильність досудового слідства, не з'ясовані суттєві обставини справи, пред'явлене підсудному обвинувачення неконкретне, що не може бути усунуто судом у ході судового слідства, не з'ясовані суттєві обставини, що належать до предмета доказування, всебічно не перевірені покази обвинуваченого, висновки експертів, в частині призначення терапії.
З метою оцінки доказів, здобутих у справі, з точки зору їх допустимості, достовірності та достатності, судом проведено вичерпних заходів, разом з тим, суд вважає що вищевказані порушення неможливо усунути в суді, а кримінальну справу слід направити прокурору для проведення додаткового досудового слідства, в ході якого слід встановити обставини:
· чи направлялось ОСОБА_9, як виконуючим обов'язки завідуючого відділенням, в якому знаходився на лікування ОСОБА_4, подання відповідним медичним закладам для проведення екстрених досліджень шляхом офіційної консультації спеціалістів гематологів-коагулологів;
· зазначити для проведення якого саме аналізу крові на предмет встановлення порушень її згортання, ОСОБА_3 не направив кров ОСОБА_5 до Київського центру по діагностиці та лікуванню порушень згортання крові;
· встановити та зазначити які саме правила надання допомоги хворому порушив ОСОБА_3;
· встановити у чому полягають навмисні дії ОСОБА_3 та яка саме допомога ним не подана ОСОБА_4;
· зазначити у чому полягає не з'ясування ОСОБА_3 причин підвищеної кровоточивості та не призначення при цьому адекватної терапії;
· яким чином, станом на 06 червня 2001 року ОСОБА_3 міг передбачити настання тяжких наслідків для ОСОБА_4 та яким чином і з яких причин, він не бажав їх усунути;
· у залежності від встановленого, дати правильну правову оцінку діям ОСОБА_3 належно умотивувавши юридичну кваліфікацію в постанові про притягнення як обвинуваченого і обвинувальному висновку;
- з'ясувати інші обставини, які можуть виникнути у процесі проведення додаткового розслідування та при необхідності виконати певні слідчі дії, пов'язані з виконанням вимог ст. 22 КПК України. З
врахуванням встановлених обставин в ході проведення додаткового досудового розслідування пред'явити ОСОБА_3 обвинувачення.
Керуючись ст. ст. 273, 274, 281 КПК України, суд, -
постановив:
Кримінальну справу за обвинуваченням ОСОБА_3 за ч. 2 ст. 113 КК України (у редакції 1960 року) направити прокурору Святошинського району м. Києва для проведення додаткового досудового розслідування.
Міру запобіжного заходу підсудному ОСОБА_3 залишити підписку про невиїзд.
На постанову може бути подана апеляція до Апеляційного суду м. Києва протягом 7 діб із дня її винесення.